Куприн Александр Александрович, к.м.н.
129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2
Aleksandr A. Kuprin, MD, PhD
61/2 Schepkina street, Moscow
Ветшева Наталья Николаевна, д.м.н., профессор
Natalia N. Vetsheva, Phd, professor
Абуладзе Иван Отариевич, к.м.н.
Ivan O. Abuladze, MD, PhD
ОБОСНОВАНИЕ. Основной причиной послеоперационных парезов и параличей гортани является вариационная анатомия возвратного гортанного нерва. Примером такой «крайней формы индивидуальной изменчивости» является невозвратный гортанный нерв. Однако данная структура считается редкой аномалией с частотой встречаемости в популяции менее 0,5%. Именно с этим ошибочным убеждением связывают 6–7-кратное увеличение числа парезов гортани при встрече хирурга с невозвратным гортанным нервом. Между тем в исследованиях на трупном материале продемонстрирована значительно более высокая распространенность невозвратного гортанного нерва — 2,2%. При компьютерной томографии брахиоцефальных сосудов правая аберрантная подключичная артерия диагностирована у 3,1% пациентов. ЦЕЛЬ. Определить эффективность предоперационного УЗИ в выявлении правой аберрантной подключичной артерии и невозвратного гортанного нерва. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены пациенты, которым выполнялись операции на щитовидной или околощитовидных железах с выделением правого нижнего гортанного нерва. В предоперационном периоде проводились УЗИ сосудов шеи с визуализацией брахиоцефального ствола (Y-признака) и правой аберрантной подключичной артерии (AL-признак). При интраоперационном выявлении невозвратного гортанного нерва в послеоперационном периоде проводилась компьютерная томография сосудов шеи. РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включены 1476 пациентов. Y-признак отмечен у 1338 (90,7%) пациентов. У данного контингента больных определялась типичная анатомия возвратного гортанного нерва. В 138 (9,3%) случаях Y-признак выявить не удалось. В этой подгруппе в 20 (1,4%) наблюдениях отмечены невозвратный гортанный нерв и правая аберрантная подключичная артерия. Таким образом, чувствительность Y-признака в диагностике нормальной анатомии возвратного гортанного нерва составила 100%, специфичность — 91,9%, положительная прогностическая ценность — 14,5%, отрицательная прогностическая ценность — 100%. Напротив, AL-признак отмечен у всех пациентов с невозвратным гортанным нервом и правой аберрантной подключичной артерией. Ложноположительных и ложноотрицательных результатов не отмечено. На основе анализа интраоперационных картин выделено три варианта невозвратного гортанного нерва: I тип (верхний) — расположен позади верхней трети доли щитовидной железы, имеет прямое нисходящее направление и образует угол к гортани в 30–50°; III тип (нижний) — имеет прямое восходящее направление (имитирует ход возвратного гортанного нерва) и образует угол к трахее в 30–50°; II тип (средний) — все варианты невозвратного гортанного нерва, расположенного между I и III типами. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявление брахиоцефального ствола (Y-признака) при УЗИ подтверждает наличие у пациента возвратного гортанного нерва (чувствительность 100%), а визуализация правой аберрантной подключичной артерии (AL-признака) определяет наличие невозвратного гортанного нерва (чувствительность и специфичность 100%).
BACKGROUND: the main reason for postoperative vocal folds paresis is the variable anatomy of the recurrent laryngeal nerve. An example of such an “extreme form of embryonal development» is the non-recurrent laryngeal nerve. However, many surgeons consider this structure to be a rare anomaly with prevalence less than 0.5%. This opinion is associated with a six to seven-fold increase in the number of vocal folds paresis when a surgeon encounters with a non-recurrent laryngeal nerve. Meanwhile, in cadaveric studies a significantly higher prevalence of non-recurrent laryngeal nerve was demonstrated — 2.2%. The right aberrant subclavian artery was diagnosed during CT in 3.1% patients.
AIM: the aim of the study is to determine the effectiveness of preoperative ultrasound in detecting the right aberrant subclavian artery and non-recurrent laryngeal nerve.
MATERIALS AND METHODS: patients underwent thyroid and parathyroid surgery with identification of a right inferior laryngeal nerve. The preoperative neck ultrasound was performed on all patients with visualization of a brachiocephalic trunk (Y-sign) or a right aberrant subclavian artery (AL-sign). CT-angiography was performed in the postoperative period on patients who had a non-recurrent laryngeal nerve.
RESULTS: the study included 1476 patients. The Y-sign was determined among 1338 (90.7%) patients. In these cases a typical anatomy of the recurrent laryngeal nerve was observed. In 138 (9.3%) cases, the Y-sign was not detected. In this subgroup of patients, in 20 (1.4%) cases, a non-recurrent laryngeal nerve and a right aberrant subclavian artery were noted. Thus, the sensitivity of the Y-sign in confirming the normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve was 100%, specificity — 91.9%, positive prognostic value — 14.5%, negative prognostic value — 100%. On the contrary, AL-sign was notedall 20 (1.4%) patients with non-recurrent laryngeal nerve and right aberrant subclavian artery. False positive and false negative results were not observed. Three variants of the non-recurrent laryngeal nerve were identified: type I (superior type) — located behind the upper third of the thyroid lobe, has a direct descending way and forms an angle to the larynx of 30–50°; type III (inferior type) — has a direct ascending way (simulates the course of the recurrent laryngeal nerve) and forms an angle to trachea in 30–50°; type II (middle type) — all variants of the non-recurrent laryngeal nerve located between types I and III.
CONCLUSION: the preoperative ultrasound detection of brachiocephalic trunk (Y-sign) confirms the presence of a recurrent laryngeal nerve (sensitivity 100%), and visualization of the right aberrant subclavian artery (AL-sign) determines a non-recurrent laryngeal nerve (sensitivity and specificity 100%).
The authors declare that there are no conflicts of interest present.