endosergЭндокринная хирургияEndocrine Surgery2306-35132310-3965Типография «Печатных дел Мастер»10.14341/serg12826endoserg-12826Research ArticleСборник тезисов XXXIII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с участием терапевтов эндокринологов «Калининские чтения»ABSTRACT BOOK of ХХXIII Russian symposium on endocrine surgery with the participation of endocrinologists «Kalinin readings»Лечебно-диагностический алгоритм дооперационного прогнозирования множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозеTherapeutic and diagnostic algorithm for preoperative prediction of sporadic multigland parathyroid diseasehttps://orcid.org/0000-0002-2081-8665ИльичеваЕ. А.IlyichevaE. A.

Ильичева Елена Алексеевна, д.м.н., профессор 

г. Иркутск

Elena A. Ilyicheva, MD, PhD, Professor

Irkutsk

lena_isi@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-6887-8325БерсеневГ. А.BersenevG. A.

Берсенев Глеб Александрович

г. Иркутск

Gleb A. Bersenev

Irkutsk

glbersenev17@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0001-7318-7193МахутовВ. Н.MakhutovV. N.

Махутов Валерий Николаевич, к.м.н

г. Иркутск

Valeriy N. Makhutov, MD, PhD

Irkutsk

iokb@iokb.ruhttps://orcid.org/0000-0003-3123-1939АлдарановГ. Ю.AldaranovG. Yu.

Алдаранов Геннадий Юрьевич

г. Иркутск

Gennadiy Yu. Aldaranov

Irkutsk

aldaran87@mail.ruФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»; ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница»РоссияIrkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology; Irkutsk Regional Clinical HospitalRussian FederationГБУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница»РоссияIrkutsk Regional Clinical HospitalRussian Federation20232610202317368Copyright © Ильичева Е.А., Берсенев Г.А., Махутов В.Н., Алдаранов Г.Ю., 20242024Ильичева Е.А., Берсенев Г.А., Махутов В.Н., Алдаранов Г.Ю.Ilyicheva E.A., Bersenev G.A., Makhutov V.N., Aldaranov G.Y.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.surg-endojournals.ru/jour/article/view/12826ОБОСНОВАНИЕ

ОБОСНОВАНИЕ. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – это распространенное эндокринологическое заболевание, которое характеризуется автономным повышенным синтезом паратиреоидного гормона (ПТГ) при повышенном или верхне-нормальном уровне кальция крови [1]. В 80-85% случаев причиной спорадического ПГПТ является аденома одной околощитовидной железы (ОЩЖ) (солитарное поражение ОЩЖ), в 20-25 % - поражение большего числа ОЩЖ (гиперплазия всех желез или двойные аденомы – множественное поражение ОЩЖ) [2]. Сложность клинико-лабораторного прогнозирования, низкая чувствительность методов визуализации, плохая оценка радикальности операции методом интраоперационного мониторинга интактного ПТГ (ИМиПТГ) – составляющие проблемы множественного поражения при ПГПТ. Поэтому улучшение существующих и разработка новых методик диагностики и лечения данного варианта заболевания – актуальные задачи современной эндокринной хирургии

ЦЕЛЬ

ЦЕЛЬ. Разработать алгоритм диагностики и лечения ПГПТ, направленную на дооперационное выявление множественного поражения ОЩЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследование проведено на основании изучения сплошной выборки из 208 пациентов, из которых 34 с множественным поражением ОЩЖ при ПГПТ, 95 с солитарным поражением ОЩЖ при ПГПТ, 69 с вторичным гиперпаратиреозом на заместительной почечной терапии (ЗПТ) гемодиализом и 10 с третичным гиперпаратиреозом на ЗПТ трансплантацией почки. Работа выполнена на основании клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических и иммуногистохимических исследований. Изучен характер экспрессии кальций чувствительного рецептора и рецептора витамина D в исследуемых группах, как патогенетическое обоснование предлагаемого алгоритма [3]. На основании исследования клинико-лабораторных показателей и результатах предоперационных методов визуализации установлены предикторы множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ [4,5] и разработан способ дифференциальной диагностики поражения ОЩЖ при ПГПТ [6]. Кроме того, изучены результаты хирургического лечения пациентов с множественным поражением ОЩЖ при различных клинических вариантах гиперпаратиреоза [7].

РЕЗУЛЬТАТЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ. Предлагаемый алгоритм используется при уже установленном диагнозе ПГПТ и наличии показаний к хирургическому лечению. В первую очередь оценивают уровень СКФ (CKD-EPI) в совокупности с результатами методов предоперационной визуализации «золотого стандарта» (УЗИ и сцинтиграфия) с оценкой количества локализованных увеличенных ОЩЖ и согласованности результатов предоперационных методов.

При уровне СКФ более 73 мл/мин/1,73 м2, увеличение только 1 ОЩЖ по результатам 2ух методов визуализации при условии их согласованности – определяется вариант ПГПТ как солитарное поражение ОЩЖ. Если есть несогласованность 2ух методов предоперационной визуализации - рекомендуем расчёт баллов по шкале дифференциальной диагностики множественного поражения при ПГПТ [6]. При уровне СКФ менее 73 мл/мин/1,73 м2, увеличение >1 ОЩЖ по результатам 2ух методов визуализации -рекомендуем расчёт баллов по предложенной шкале [6].Если сумма баллов менее 2 – диагностируется вариант ПГПТ с множественным поражением ОЩЖ, при ≥ 2 баллов – солитарное.

При установленном варианте ПГПТ – солитарное поражение ОЩЖ, пациенту выполняется селективная паратиреоидэктомия (ПТЭ) с ИМиПТГ. При снижении иПТГ до референсных значений, проба признается положительной, и операция на этом заканчивается. При отрицательном результате пробы необходима повторная спустя 10 минут. В том случае, когда и повторная проба отрицательная, то пациенту показана двусторонняя ревизия шеи (ДРШ) в соответствии с тактикой при множественном поражении ОЩЖ (см. ниже).

При установленном варианте ПГПТ – множественное поражение ОЩЖ используется следующую тактику:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм является патогенетически обоснованным, направлен на дооперационное выявление множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ и позволит добиться улучшение качества жизни этой группы больных за счёт уменьшения персистенции заболевания

BACKGROUND

BACKGROUND: Primary hyperparathyroidism (PHPT) is a common endocrinological disease that is characterized by autonomic increased synthesis of parathyroid hormone (PTH) with elevated or upper-normal levels of blood calcium [1]. In 80–85% of cases, the cause of sporadic PHPT is an adenoma of one parathyroid gland (PTG) (sigle-gland parathyroid disease), in 20–25% — a lesion of a larger number of PTGs (hyperplasia of all glands or double adenomas — multigland parathyroid disease) [2]. The complexity of clinical and laboratory prediction, low sensitivity of imaging methods, poor assessment of the radicalness of the operation by intraoperative monitoring of intact PTH (IMiPTH) are the components of the problem of multiple lesions in PHPT. Therefore, the improvement of existing and the development of new methods for diagnosing and treating this variant of the disease are urgent tasks of modern endocrine surgery.

AIM

AIM: To develop an algorithm for the diagnosis and treatment of PHPT, aimed at preoperative detection of multigland parathyroid disease.

MATERIALS AND METHODS

MATERIALS AND METHODS: The study was based on a study of a continuous sample of 208 patients, of which 34 with multigland parathyroid disease in PHPT, 95 with single-gland parathyroid disease in PHPT, 69 with secondary hyperparathyroidism on renal replacement therapy (RRT) with hemodialysis, and 10 with tertiary hyperparathyroidism on RRT of LT. The work was performed on the basis of clinical, laboratory, instrumental, morphological and immunohistochemical studies. The nature of the expression of the calcium-sensitive receptor and the vitamin D receptor in the studied groups was studied as a pathogenetic substantiation of the proposed algorithm [3]. Based on the study of clinical and laboratory parameters and the results of preoperative imaging methods, predictors of multigland parathyroid disease in PHPT [4,5] were established, and a method for differential diagnosis of PTG lesions in PHPT was developed [6]. In addition, the results of surgical treatment of patients with multiple PTG lesions in various clinical variants of hyperparathyroidism were studied [7]. RESULTS: The proposed algorithm is used when the diagnosis of PHPT is already established and there are indications for surgical treatment. First of all, the level of GFR (CKD-EPI) is assessed in conjunction with the results of the “gold standard” preoperative imaging methods (ultrasound and scintigraphy), with an assessment of the number of localized increased PTG and the consistency of the results of preoperative methods.

At a GFR level of more than 73 ml/min/1.73 m2, an increase of only 1 PTG according to the results of 2 imaging methods, provided that they are consistent, the PHPT variant is defined as a sigle-gland parathyroid disease. If there is an inconsistency between the 2 methods of preoperative imaging, we recommend calculating the scores according to the differential diagnosis scale for multiple lesions in PHPT [6]. At a GFR level of less than 73 ml/min/1.73 m2, an increase of >1 PTG according to the results of 2 imaging methods, we recommend calculating points according to the proposed scale [6].

With the established variant of PHPT — sigle-gland parathyroid disease, the patient undergoes selective parathyroidectomy (PTE) with IMiPTH. When iPTH drops to reference values, the test is considered positive, and the operation ends there. If the test result is negative, a second test is required after 10 minutes. In the event that the repeated test is also negative, then the patient is shown a bilateral neck exploration (BNE) in accordance with the tactics for multigland parathyroid disease (see below).

With the established variant of PHPT — multigland parathyroid disease, the following tactics are used:

CONCLUSION

CONCLUSION: The proposed treatment and diagnostic algorithm is pathogenetically substantiated, aimed at preoperative detection of multiple PTG lesions in PHPT and will improve the quality of life of this group of patients by reducing the persistence of the disease.

первичный гиперпаратиреозмножественное поражение околощитовидных железалгоритм диагностики и леченияхирургическое лечениеPrimary hyperparathyroidismmultigland parathyroid diseasediagnostic and treatment algorithmsurgical treatmentReferencesМокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Мирная С.С., и др. Клинические рекомендации по первичному гиперпаратиреозу, краткая версия // Проблемы эндокринологии. — 2021. — Т. 67. — №4. — С. 94-124. doi: https://doi.org/10.14341/probl12801Mokrysheva NG, Eremkina AK, Mirnaya SS, et al. The clinical practice guidelines for primary hyperparathyroidism, short version. Problems of Endocrinology. 2021;67(4):94-124. (In Russ.). doi: https://doi.org/10.14341/probl12801Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):115-125. doi: https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.104Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):115-125. doi: https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.104Ильичева Е.A., Шурыгина И.А., Дремина Н.Н., и др. Роль кальций-чувствительного и витамин D рецепторов в патогенезе множественного поражения околощитовидных желез при спорадическом первичном гиперпаратиреозе // Проблемы Эндокринологии. — 2023. — Т. 69. — №3. — С. 24-34. doi: https://doi.org/10.14341/probl13207Ilyicheva EA, Shurygina IA, Dremina NN, et al. The role of calcium sensitive and vitamin D receptors in the pathogenesis of sporadic multiple parathyroid gland disease. Problems of Endocrinology. 2023;69(3):24-34. (In Russ.). doi: https://doi.org/10.14341/probl13207Ильичева Е.А., Берсенев Г.А. Клинические особенности множественного поражения околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе // Acta Biomedica Scientifica. — 2022. — Т. 7. — №6. — С. 258-264. doi: https://doi.org/10.29413/ABS.2022-7.6.26Ilyicheva EA, Bersenev GA. Clinical features of sporadic multigland parathyroid disease. Acta Biomedica Scientifica. 2022;7(6):258-264. (In Russ.). doi: https://doi.org/10.29413/ABS.2022-7.6.26Ильичева Е.А., Берсенев Г.А. Прогнозирование и диагностика множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе методом математического анализа // Байкальский медицинский журнал. — 2022. — Т. 1. — №1. — С. 50-56. doi: https://doi.org/10.57256/2949-0715-2022-1-50-56Ilyicheva EA, Bersenev GA. Prediction and diagnosis of multigland parathyroid disease using the method of mathematical analysis. Baikal Med J. 2022;1(1):50-56. (In Russ.). doi: https://doi.org/10.57256/2949-0715-2022-1-50-56Ильичева Е.А., Берсенев Г.А. Способ дифференциальной диагностики поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе. Патент на изобретение 2789012 C1, 26.01.2023. Заявка №2022121240 от 03.08.2022.Il’icheva EA, Bersenev GA. Sposob differencial’noj diagnostiki porazhenija okoloshhitovidnyh zhelez pri pervichnom giperparatireoze. Patent na izobretenie 2789012 C1, 26.01.2023. Zajavka №2022121240 ot 03.08.2022. (In Russ.).Ильичева Е.А., Берсенев Г.А., Жаркая А.В., и др. Результаты хирургического лечения гиперпаратиреоза с множественным поражением околощитовидных желёз // Acta Biomedica Scientifica. — 2020. — Т. 5. — №4. — С. 90-97. doi: https://doi.org/10.29413/ABS.2020-5.4.13Ilyicheva EA, Bersenev GA, Zharkaya AV, et al. Multiglandular parathyroid disease: the results of surgical treatment. Acta Biomedica Scientifica. 2020;5(4):90-97. (In Russ.). doi: https://doi.org/10.29413/ABS.2020-5.4.13

The authors declare that there are no conflicts of interest present.