endosergЭндокринная хирургияEndocrine Surgery2306-35132310-3965Типография «Печатных дел Мастер»10.14341/serg12996endoserg-12996Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯORIGINAL STUDIESСпособ визуализации возвратного и невозвратного гортанного нервов при операциях на щитовидной железеRecurrent and non-recurrent laryngeal nerves visualization during thyroid surgeryhttps://orcid.org/0000-0002-0517-8540ДолидзеД. Д.DolidzeD. D.

Долидзе Давид Джонович, д.м.н., профессор

125284, Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5

David D. Dolidze, MD, PhD, Professor

2nd Botkinskiy driveway 5, 117036 Moscow

ddolidzed@mail.ruГБУЗ «Московский многопрофильный научно-клинический центр им. С.П. Боткина» ДЗМ; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФРоссияBotkin hospital; The Russian Medical Academy of Continuing Professional EducationRussian Federation2025030920251922031Copyright © Долидзе Д.Д., 20252025Долидзе Д.Д.Dolidze D.D.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.surg-endojournals.ru/jour/article/view/12996АКТУАЛЬНОСТЬ

АКТУАЛЬНОСТЬ: операции на щитовидной железе (ЩЖ) всегда отличались особенной сложностью. Сегодня хирурги все чаще выполняют большие по объему и сложности геми- и тиреоидэктомию. При этом в случаях злокачественного процесса удаление ЩЖ может дополняться центральной или латеральной лимфодиссекцией. Среди них особенное место по тяжести проявления с инвалидизацией больных занимает повреждение возвратного гортанного нервов. Частота данного осложнения по сводным данным может доходить до 10%. ЦЕЛЬ: разработать безопасный способ визуализации возвратного и невозвратного гортанного нервов при различных операциях на ЩЖ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: работа основана на анализе результатов лечения 85 пациентов с различными заболеваниями ЩЖ, находящихся на лечении в ММНКЦ им. С.П. Боткина в 2024 г. У наблюдаемых пациентов были выполнены хирургические вмешательства от гемитиреоидэктомии до тиреоидэктомии с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи. При хирургическом лечении пациентов для сохранения возвратных гортанных нервов применяли способ их микрохирургической визуализации в паратрахеальной области с определением зоны поиска с помощью виртуального анатомического Д-треугольника. Последний представляет собой равнобедренный тупоугольный треугольник, имеющий вершину в гортанно-трахеальном углу. Д-треугольник образован линиями по нижней границе гортани и латеральному контуру трахеи длиной 2 см и основанием, соединяющим эти линии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ: анализ полученных данных показал, что во всех случаях был достигнут необходимый объем операций без развития парезов и параличей гортани. Следует отметить, с помощью предложенного способа были выявлены возвратные гортанные нервы, как с нормальным расположением, так и с приобретенной аномалией. В 1 (1,2%) наблюдении отмечена эмбриональная аномалия правого возвратного гортанного нерва. У 4 (4,7%) пациентов наблюдали фиксированный фасциальными пучками тиреоидной капсулы возвратный гортанный нерв, у 3 (3,5%) — внеорганное ветвление правого возвратного гортанного нерва, и еще у 1 (1,2%) больной — малый диаметр левого возвратного гортанного нерва.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: при хирургическом лечении пациентов с различными заболеваниями ЩЖ применение методики рутинной прецизионной визуализации возвратного и невозвратного гортанного нервов с определением зоны поиска с помощью предложенного Д-треугольника позволяет облегчить данный сложный этап операции и избежать развития пареза и паралича гортани.

RELEVANCE

RELEVANCE: thyroid surgery has always been particularly difficult. Today, surgeons are increasingly performing large-scale and complex hemi- and thyroidectomies. In cases of a malignant process, removal of the thyroid gland can be supplemented by central or lateral lymph dissection. Among the complications, damage to the recurrent laryngeal nerves occupies a special place due to its severity and potential to cause patient disability. The frequency of this complication, according to summary data, can reach up to 10%.

OBJECTIVE

OBJECTIVE: to develop a safe method for visualizing recurrent and non-recurrent laryngeal nerves during various thyroid surgeries.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAL AND METHODS: the study analyzed treatment outcomes for 85 patients with various diseases of the thyroid gland treated at the Botkin hospital in 2024. Operations ranging from hemithyroidectomy to thyroidectomy with cervical lymphodissection were performed in the observed patients. During surgical treatment, microsurgical visualization of laryngeal nerves was performed using a method involving a virtual anatomical D-triangle to determine the search area in the paratracheal region. The D-triangle is defined as an isosceles obtuse triangle with its vertex at the laryngotracheal angle, formed by the lower border of the larynx, the lateral contour of the trachea (2 cm long), and the base connecting these lines.

RESULTS

RESULTS: analysis showed that the required surgical outcomes were achieved in all cases without the development of laryngeal paresis or paralysis. Key findings include recurrent laryngeal nerves with normal and anomalous locations being identified. An embryonic anomaly of the right recurrent laryngeal nerve was noted in 1 (1.2%) case. Fascial fixation of the recurrent laryngeal nerve by thyroid capsule bundles was found in 4 (4.7%) cases. Extraorgan branches of the right recurrent laryngeal nerve were observed in 3 (3.5%) cases. One (1.2%) case involved a small-diameter lesion of the nerve.

CONCLUSION

CONCLUSION: routine precision imaging of recurrent and non-recurrent laryngeal nerves using the proposed D-triangle method facilitates this challenging stage of thyroid surgery. The technique reduces the risk of laryngeal paresis and paralysis, ensuring safer outcomes for patients with various thyroid diseases.

щитовидная железаоколощитовидная железавозвратный гортанный нервневозвратный гортанный нерввизуализацияпарез гортанипаралич гортанианатомический треугольникнейромиографияthyroid glandparathyroid glandrecurrent laryngeal nervenon-recurrent laryngeal nervevisualizationlaryngeal paresislaryngeal paralysisanatomical triangleneuromyographyРабота выполнена по инициативе автора без привлечения финансированияReferencesКлинические рекомендации по дифференцированному раку щитовидной железы / Д. Г. Бельцевич [и др.] // Российская ассоциация эндокринологов. – 2020.Клинические рекомендации по дифференцированному раку щитовидной железы / Д. Г. Бельцевич [и др.] // Российская ассоциация эндокринологов. – 2020.Клинические рекомендации по медуллярному раку щитовидной железы / Д. Г. Бельцевич [и др.] // Российская ассоциация эндокринологов. – 2020.Клинические рекомендации по медуллярному раку щитовидной железы / Д. Г. Бельцевич [и др.] // Российская ассоциация эндокринологов. – 2020.Бондаренко В. О. Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы: дис. доктора мед. наук. – М., 1994. – 297 с.; Магомедов Р. Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: дис. кандидата мед. наук. – М., 2000. – 119 с.Бондаренко В. О. Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы: дис. доктора мед. наук. – М., 1994. – 297 с.; Магомедов Р. Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: дис. кандидата мед. наук. – М., 2000. – 119 с.Грязнов, С.Е. Симультанная трансоральная паратиреоидэктомия и лапароскопическая околоопухолевая резекция поджелудочной железы при синдроме множественной эндокринной неоплазии 1 типа / С.Е. Грязнов, И.М. Буриев, Г.Г. Мелконян, Н.С. Малюга, Б.К. Лайпанов // Анналы хирургической гепатологии. – 2021. – Т.26 (4). – С. 126-132.Грязнов, С.Е. Симультанная трансоральная паратиреоидэктомия и лапароскопическая околоопухолевая резекция поджелудочной железы при синдроме множественной эндокринной неоплазии 1 типа / С.Е. Грязнов, И.М. Буриев, Г.Г. Мелконян, Н.С. Малюга, Б.К. Лайпанов // Анналы хирургической гепатологии. – 2021. – Т.26 (4). – С. 126-132.Дедов, И. И. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 1112 с.Дедов, И. И. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 1112 с.Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б. Способ хирургического лечения заболеваний щитовидной железы (Патент РФ № 2257857), опубл. 10.08.2005 Бюл. № 22.Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б. Способ хирургического лечения заболеваний щитовидной железы (Патент РФ № 2257857), опубл. 10.08.2005 Бюл. № 22.Долидзе Д.Д. и др. Способ хирургического лечения больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи, (Патент РФ № 2616763), опубл. 18.04.2017 Бюл. № 11Долидзе Д.Д. и др. Способ хирургического лечения больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи, (Патент РФ № 2616763), опубл. 18.04.2017 Бюл. № 11Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. – 2019. – 250 с.Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. – 2019. – 250 с.Куприн А. А., Ветшева Н. Н., Абуладзе И. О. Невозвратный гортанный нерв в хирургии щитовидной и околощитовидных желез / Эндокринная хирургия. – 2023. – Т. (17) – № 2.Куприн А. А., Ветшева Н. Н., Абуладзе И. О. Невозвратный гортанный нерв в хирургии щитовидной и околощитовидных желез / Эндокринная хирургия. – 2023. – Т. (17) – № 2.Магомедов Р. Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: дис. кандидата мед. наук. – М., 2000.–119 с.Магомедов Р. Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: дис. кандидата мед. наук. – М., 2000.–119 с.Малюга В.Ю., Куприн А.А. Экстраларингеальные варианты расположения возвратного гортанного нерва. Клиническое наблюдение в хирургии щитовидной железы/ Эндокринная хирургия, М., 2017, с. 146-156.Малюга В.Ю., Куприн А.А. Экстраларингеальные варианты расположения возвратного гортанного нерва. Клиническое наблюдение в хирургии щитовидной железы/ Эндокринная хирургия, М., 2017, с. 146-156.Мамиствалов, М.Ш. Эндоскопические вмешательства на щитовидной железе как операции в условиях потенциального рабочего пространства / М.Ш. Мамиствалов, И.А. Курганов, С.И. Емельянов, Д.Ю. Богданов, Д.В. Лукьянченко // Эндоскопическая хирургия. – 2019. – Т. 25(5) – С. 54-64.Мамиствалов, М.Ш. Эндоскопические вмешательства на щитовидной железе как операции в условиях потенциального рабочего пространства / М.Ш. Мамиствалов, И.А. Курганов, С.И. Емельянов, Д.Ю. Богданов, Д.В. Лукьянченко // Эндоскопическая хирургия. – 2019. – Т. 25(5) – С. 54-64.Мельник К.В. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17. – М., 2021. – 122 с.Мельник К.В. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17. – М., 2021. – 122 с.Пачес А. И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы: – М.: ЦВДНТ, 1995. - 134 с.Пачес А. И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы: – М.: ЦВДНТ, 1995. - 134 с.Пачес А. И. Опухоли головы и шеи: - М.: Медицина, 2000. – 479 с.Пачес А. И. Опухоли головы и шеи: - М.: Медицина, 2000. – 479 с.Пачес А. И. Опухоли головы и шеи: рук / А. И. Пачес. – 5-е изд., доп. и перераб. – М.: Практическая медицина; 2013. – 478 с/Пачес А. И. Опухоли головы и шеи: рук / А. И. Пачес. – 5-е изд., доп. и перераб. – М.: Практическая медицина; 2013. – 478 с/Романчишен А. Ф. Причины выполнения и отдаленные результаты неадекватных операций при раке щитовидной железы / А. Ф. Романчишен, А. В. Гостимский, Ю. В. Кузнецова // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, № 1. – С. 169.Романчишен А. Ф. Причины выполнения и отдаленные результаты неадекватных операций при раке щитовидной железы / А. Ф. Романчишен, А. В. Гостимский, Ю. В. Кузнецова // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, № 1. – С. 169.Атлас хирургии щитовидной и околощитовидной желез / А.Ф. Романчишен, И.В. Решетов, К.В. Вабалайте, Ф.А. Романчишен, И.В. Карпатский, З.С. Матвеева. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 140 с.Атлас хирургии щитовидной и околощитовидной желез / А.Ф. Романчишен, И.В. Решетов, К.В. Вабалайте, Ф.А. Романчишен, И.В. Карпатский, З.С. Матвеева. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 140 с.Черников Р. А. Результаты хирургического этапа лечения папиллярного рака щитовидной железы / Р. А. Черников, С. Л. Воробьев, И. В. Слепцов и др. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2014. – Том 10, № 2. – С. 39–42.Черников Р. А. Результаты хирургического этапа лечения папиллярного рака щитовидной железы / Р. А. Черников, С. Л. Воробьев, И. В. Слепцов и др. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2014. – Том 10, № 2. – С. 39–42.Шулутко А.М. Риск гипокальциемии у больных после операций на щитовидной железе/А.М. Шулутко, В.И. Семиков, C.Е. Грязнов и др.// Хирургия. – 2015. №11. – C.35-40.Шулутко А.М. Риск гипокальциемии у больных после операций на щитовидной железе/А.М. Шулутко, В.И. Семиков, C.Е. Грязнов и др.// Хирургия. – 2015. №11. – C.35-40.Щеголев А.А. Гипокальциемия и гипопаратиреоз после тиреоидэктомии/А.А. Щеголев, А.А. Ларин, И.В. Пантелеев и др.// Московский хирургический журнал. – 2018. – №3. – С.72.Щеголев А.А. Гипокальциемия и гипопаратиреоз после тиреоидэктомии/А.А. Щеголев, А.А. Ларин, И.В. Пантелеев и др.// Московский хирургический журнал. – 2018. – №3. – С.72.Agarwal S. Feasibility and safety of a new robotic thyroidectomy through a gasless, transaxillary single-incision approach // S. Agarwal, M. Sabaretnam, A. Ritesh et al.//J. Am. Coll. Surg. – 2011. – Vol. 212(6) – P.1097-1098.Agarwal S. Feasibility and safety of a new robotic thyroidectomy through a gasless, transaxillary single-incision approach // S. Agarwal, M. Sabaretnam, A. Ritesh et al.//J. Am. Coll. Surg. – 2011. – Vol. 212(6) – P.1097-1098.Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA): indications, techniques and results / A. Anuwong, T. Sasanakietkul, P. Jitpratoom, K. Ketwong, H.Y. Kim, G. Dionigi, J.D. Richmon // Surgical endoscopy. – 2018. – v.32. – P. 456-465.Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA): indications, techniques and results / A. Anuwong, T. Sasanakietkul, P. Jitpratoom, K. Ketwong, H.Y. Kim, G. Dionigi, J.D. Richmon // Surgical endoscopy. – 2018. – v.32. – P. 456-465.Dionigi G., Lomdardi D., Lombardi C.P. et al. Intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery: a point prevalence survey on utilization, management and documentation in Italy. Updates Surg., 2014; 66; 269-76.Dionigi G., Lomdardi D., Lombardi C.P. et al. Intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery: a point prevalence survey on utilization, management and documentation in Italy. Updates Surg., 2014; 66; 269-76.Dionigi G., Dralle H., Liddy W., Kamani D., Kyriazidis N., Randolph W. Интраоперационный мониторинг функции возвратного гортанного нерва/глава в книге «Возвратный и верхний гортанные нервы» под редакции Рандольфа Г.У., «МЕДпресс-информ»., М., 2019, с. 364.Dionigi G., Dralle H., Liddy W., Kamani D., Kyriazidis N., Randolph W. Интраоперационный мониторинг функции возвратного гортанного нерва/глава в книге «Возвратный и верхний гортанные нервы» под редакции Рандольфа Г.У., «МЕДпресс-информ»., М., 2019, с. 364.Eastman C. J. The Iodine Deficiency Disorders [Updated 2018 Feb 6] / C. J. Eastman, M. B. Zimmermann // De Groot, L. J. Endotext / L. J. De Groot, G. К. Chrousos, Dungan et al./ South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc., 2000.Eastman C. J. The Iodine Deficiency Disorders [Updated 2018 Feb 6] / C. J. Eastman, M. B. Zimmermann // De Groot, L. J. Endotext / L. J. De Groot, G. К. Chrousos, Dungan et al./ South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc., 2000.Giordano D. Complications of central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma: Results of a study on 1087 patients and review of the literature / D. Giordano, R. Valcavi, B. Thompson Geoffrey et al. // Thyroid. – 2012. – Vol. 22 (9). – P. 911-917.Giordano D. Complications of central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma: Results of a study on 1087 patients and review of the literature / D. Giordano, R. Valcavi, B. Thompson Geoffrey et al. // Thyroid. – 2012. – Vol. 22 (9). – P. 911-917.Ikeda, Y. Endoscopic neck surgery by the axillary approach / Y. Ikeda, H. Takami, Y. Sasaki, S. Kan, M. Niimi // Journal of the American College of Surgeons. – 2000. – v.191(3). – P. 336-340.Ikeda, Y. Endoscopic neck surgery by the axillary approach / Y. Ikeda, H. Takami, Y. Sasaki, S. Kan, M. Niimi // Journal of the American College of Surgeons. – 2000. – v.191(3). – P. 336-340.Ikeda, Y. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach / Y. Ikeda, H. Takami, M. Niimi, S. Kan, Y. Sasaki, J. Takayama // Surgical endoscopy. – 2001. – v.15. – P. 1362-1364.Ikeda, Y. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach / Y. Ikeda, H. Takami, M. Niimi, S. Kan, Y. Sasaki, J. Takayama // Surgical endoscopy. – 2001. – v.15. – P. 1362-1364.Jain V. Beahrs Triangle: The surgical anatomy/ World Journal of Endocrine Surgery, January-April, 2017;9(1):35.Jain V. Beahrs Triangle: The surgical anatomy/ World Journal of Endocrine Surgery, January-April, 2017;9(1):35.Kamani D., Potenza A.S., Cernea C.R., Kamani Y.V., Randolph G.W., The nonrecurrent laryngeal nerve: anatomic and electrophysiologic algorithm for reliable identification. Laryngoscope. 2015; 125 (2): 503-8.Kamani D., Potenza A.S., Cernea C.R., Kamani Y.V., Randolph G.W., The nonrecurrent laryngeal nerve: anatomic and electrophysiologic algorithm for reliable identification. Laryngoscope. 2015; 125 (2): 503-8.Kelly J. Mahalingam S. Surgical treatment of head and neck cancers in the ancient world. J Laryngol Otol. 2015; 25: 1-5.Kelly J. Mahalingam S. Surgical treatment of head and neck cancers in the ancient world. J Laryngol Otol. 2015; 25: 1-5.Lee K.E. Endoscopic thyroidectomy with the da Vinci robot system using the bilateral axillary breast approach (BABA) technique: our initial experience / K.E. Lee, J. Rao, Y.K. Youn // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. – 2009. – v.19(3). – P. 71-75.Lee K.E. Endoscopic thyroidectomy with the da Vinci robot system using the bilateral axillary breast approach (BABA) technique: our initial experience / K.E. Lee, J. Rao, Y.K. Youn // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. – 2009. – v.19(3). – P. 71-75.Lee E. et al., «Comparison of Recurrent Laryngeal Nerve Identification Time in the Lower Central Triangle during Thyroid Surgery Using Neurophysiological Mapping and Monitoring». Medicina. – 2021, 57. -748.Lee E. et al., «Comparison of Recurrent Laryngeal Nerve Identification Time in the Lower Central Triangle during Thyroid Surgery Using Neurophysiological Mapping and Monitoring». Medicina. – 2021, 57. -748.Liao D. Transoral neck surgery prevents attentional bias towards the neck compared to open neck surgery / D. Liao, L.E. Ishii, L.W. Chen, J. Chen, M. Juarez, H.M. Darrach, A.R. Kumar, J.O. Russell, R.P. Tufano, M. Ishii // The Laryngoscope. – 2020. – v.130(6). – P. 1603-1608.Liao D. Transoral neck surgery prevents attentional bias towards the neck compared to open neck surgery / D. Liao, L.E. Ishii, L.W. Chen, J. Chen, M. Juarez, H.M. Darrach, A.R. Kumar, J.O. Russell, R.P. Tufano, M. Ishii // The Laryngoscope. – 2020. – v.130(6). – P. 1603-1608.Lubitz C. C., Kraus D. H., Randolph G.W., Wong R. J. Невозвратный нижний гортанный нерв/ в книге Возвратный и верхний гортанные нервы/ «МЕДпресс-информ», М., 2019, с. 145-154.Lubitz C. C., Kraus D. H., Randolph G.W., Wong R. J. Невозвратный нижний гортанный нерв/ в книге Возвратный и верхний гортанные нервы/ «МЕДпресс-информ», М., 2019, с. 145-154.Randolph G.W. The Recurrent and Superior Laryngeal Nerves/ Возвратный и верхний гортанные нервы/ «МЕДпресс-информ», М., 2019, 364 с.Randolph G.W. The Recurrent and Superior Laryngeal Nerves/ Возвратный и верхний гортанные нервы/ «МЕДпресс-информ», М., 2019, 364 с.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.