Образования надпочечников еще недавно считались редкой патологией. Однако по мере совершенствования и увеличения доступности инструментальных методов диагностики наше представление о распространенности таких образований существенно изменилось, более того, появился новый термин – инциденталома надпочечников (ИН). Впервые термин “инциденталома надпочечника” был применен G.W. Geelhoed в 1982 г. [1]. Инциденталома надпочечника – случайно выявленное при радиологическом исследовании объемное образование надпочечника размером более 1 см в диаметре, требующее нозологической конкретизации [2]. Данные о распространенности ИН варьируются между исследованиями. Так, согласно последним данным, ИН выявляются примерно у 4–5% пациентов, подвергшихся радиологической визуализации, и их распространенность увеличивается с возрастом, достигая 10% у пожилых пациентов, а по данным аутопсии частота ИН составляет 6% [3, 4]. Термин “инциденталома” является собирательным, поскольку включает разнообразные по морфологии и гормональной активности образования [2]. Чтобы в дальнейшем поставить клинический диагноз, необходимо задействовать ряд диагностических манипуляций, начиная с точной и правильной радиологической оценки и до выявления гормональной активности надпочечников. Очевидно, что обнаруженное образование может оказаться как гормонально неактивным, так и производящим различные гормоны; исходить из различных зон коры надпочечника, мозгового вещества или иметь неспецифичную органную принадлежность; быть злокачественным или доброкачественным.

Дифференциальная диагностика таких образований крайне важна, поскольку не только определяет дальнейшую терапевтическую стратегию, но и обеспечивает безопасное ведение пациента до, во время и после оперативного лечения, тем самым позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений в интра- и послеоперационном периодах. На сегодняшний день уже разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики образований надпочечников [2, 5, 6]. Вместе с тем даже соблюдение строго регламентированных протоколов диагностики не всегда позволяет поставить точный диагноз. В подтверждение вышесказанного считаем целесообразным поделиться собственным клиническим опытом.

В клинику ФГБОУ ВО РостГМУ обратился пациент Б. 39 лет по поводу образования левого надпочечника. Из анамнеза известно: с 35 лет страдает артериальной гипертензией, регулярно принимает гипотензивные препараты (валсартан 160 мг, конкор 5 мг, амлодипин 5 мг), однако на фоне лечения возникают гипертонические кризы до 200/100 мм рт.ст. с частотой до 3–4 раз в месяц. Ежегодно проходил обследование по поводу артериальной гипертензии. В 36 лет при плановой госпитализации была выявлена гипергликемия натощак – 6,5 ммоль/л, в связи с чем выполнен оральный глюкозотолерантный тест: глюкоза крови натощак – 6,7 ммоль/л, через 2 ч после приема раствора глюкозы – 5,0 ммоль/л (норма до 7,8 ммоль/л), было диагностировано нарушение гликемии натощак, назначен метформин в дозе 1000 мг/сут. В 37 лет при очередном обследовании по поводу артериальной гипертензии в общем анализе мочи (ОАМ) впервые были выявлены изменения в виде протеинурии и гематурии, для уточнения диагноза выполнена нефробиопсия: “Светооптическое описание – клубочки неравномерно увеличены в размерах, гиперклеточные за счет умеренной пролиферации клеток мезангия; базальные мембраны капиллярных петель утолщены, местами с признаками раздвоения по типу “трамвайных рельсов”, капсула единичных клубочков очаговосклерозирована, встречается гиалиноз отдельных клубочков; при окраске серебром PAS отмечает утолщение, удвоение базальных мембран капиллярных петель клубочков по типу “трамвайных рельсов”. В межуточном веществе перигломерулярно, между канальцевымиструктурами встречаются мелкие скопления лимфоцитов, гистиоцитов с участками фиброза стромы. Белковая дистрофия эпителия извитых канальцев, отек стенок артерий мелкого калибра, артериол. Иммуногистохимическое описание нефробиоптата: крупногранулярныедепозиты IgM в клетках мезангия, по ходу базальных мембран клубочков, мелко-крупногранулярные депозиты IgM в клетках эпителия извитых канальцев, небольшое количество белка IgA в мезангиуме, по ходу капиллярных петель клубочков, умеренное количество крупногранулярных депозитов белка IgG в мезангиуме, по ходу петель капилляров клубочков. Заключение: морфогистохимическая, иммуногистохимическая картина соответствует мембранопролиферативному/ мезангиокапиллярному гломерулонефриту, тип I”.

Нефрологом к гипотензивной терапии (валсартан 160 мг, конкор 5 мг, амлодипин 5 мг) была добавлена но-шпа 40 мг 3 раза в день. В дальнейшем при выполнении ОАМ в динамике патологические изменения отсутствовали. В декабре 2017 г. нефрологом диагноз был пересмотрен в пользу вторичной нефропатии гипертонического генеза. В январе 2018 г. выполнено плановое ультразвуковое исследование почек: “Правая почка – размеры 126 × 56 мм, контуры четкие, волнистые, паренхима 22 мм, умеренно неоднородная, на границе средней и нижней трети лоцируется эхо(-) образование округлой формы, аваскулярное при ЦДК, размерами 35 × 30 × 21 мм, в средней трети лоцируется образование аналогичной структуры, размерами около 12 мм в диаметре, кортико-медуллярная дифференциация прослеживается, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена с паренхиматозной перемычкой, неполное удвоение ЧЛС. Левая почка: размеры 112 × 52 мм, форма обычная, контуры четкие волнистые, паренхима 20 × 21 мм, умеренно неоднородная, кортико-медуллярнаядифференциация прослеживается, ЧЛС не расширена, слева под капсулой лоцируется гипоэхогенное образование, однородное, аваскулярное при ЦДК, овальной формы, размерами 40 × 14 мм, между верхним полюсом левой почки и аортой лоцируется образование с четкими контурами, пониженной эхогенности, однородное, аваскулярное при ЦДК, размерами 44 × 40 × 39 мм. Заключение: ультразвуковые признаки умеренных диффузных изменений паренхимы почек, кист правой почки, субкапсулярной гематомы левой почки, образование в проекции верхнего полюса левой почки необходимо дифференцировать между надпочечником и добавочной долькой селезенки”. Стоит отметить, что по данным предыдущего УЗИ почек, выполненного шестью месяцами ранее в том же лечебном учреждении, образование не визуализировалось. Была выполнена СКТ надпочечников с контрастированием: “Визуализировано образование левого надпочечника размером 41 × 42 × 56 мм, с неоднородной структурой, по периферии – единичные включения кальция, плотность образования при нативномисследовании – 33 HU, плотность на 60-й секунде – 80 HU, плотность на 10-й минуте – 56 HU, плотность в артериальную фазу – 89 HU”. Нефрологом был направлен на консультацию к эндокринологу РостГМУ.

При объективном осмотре: общее состояние удовлетворительное, индекс массы тела – 29 кг/м2, окружность талии – 89 см, артериальное давление – 160/90 мм рт.ст., ЧСС – 80 в минуту, в правой подмышечной области визуализировалась единичная багровая стрия шириной более 1 см (рис. 1).

Рис. 1. Пациент Б., багровая стрия аксиллярной области.

После первичного осмотра пациента был выставлен предварительный диагноз: инциденталома левого надпочечника. Нам предстояло ответить на два вопроса: определить злокачественный потенциал образования и его гормональную активность.

На основании высокоплотного КТ-значения в нативную фазу (33 HU), задержки контраста в отсроченную фазу (“wash-out” – абсолютный процент вымывания 30%), а также большого размера образования (41 × 42 × 56 мм) и высокой скорости роста (6 мес назад образование отсутствовало) злокачественный потенциал опухоли был оценен как высокий. Метастатическое поражение надпочечника было исключено в связи с отсутствием онкологического анамнеза у пациента.

С целью определения гормональной активности образования был выполнен супрессивный тест с 1 мг дексаметазона: кортизол плазмы на следующее утро в 08:00 – 4,03 мкг/дл (норма <1,8 мкг/дл), АКТГ – 0,55 пмоль/л (1,6–13,9 пмоль/л), метанефрин в суточной моче – 373 мкг/сут (норма <320 мкг/сут), норметанефрин в суточной моче – 464 мкг/сут (норма <390 мкг/сут). Биохимические показатели: глюкоза крови натощак – 6,8 ммоль/л, общий холестерин – 4,9 ммоль/л. С учетом незначительного повышения в суточной моче уровня метанефрина и норметанефрина на фоне большого размера образования (41 × 42 × 56 мм) феохромоцитома была исключена. Пациент был направлен в ФГБУ РНИОИ с диагнозом “адренокортикальный рак, глюкокортикоид-продуцирующий”. Была выполнена лапароскопическая адреналэктомия слева. Заключение гистологического исследования удаленного образования: “Морфологическая картина более всего соответствует феохромоцитоме, дискомплексированный вариант, с очагами некроза, кровоизлияний, инвазия стенки сосудов (рис. 2, 3). Результат иммуногистохимического исследования: S-100 – отрицательная реакция, Сhromogranin A – умеренно выраженная цитоплазматическая реакция в клетках опухоли, Synaptophysin – слабо выраженная цитоплазматическая реакция в клетках опухоли, Ki-67 – позитивная ядерная реакция в единичных клетках опухоли. Заключение: морфологическая картина и иммунофенотип более всего соответствуют феохромоцитоме”.

Рис. 2. Гистологическая картина удаленного образца надпочечника (окраска гематоксилином и эозином, ×120). Дискомплексированный вариант феохромоцитомы. Особо следует обратить внимание на неравномерную секреторную активность клеток коры надпочечника (клубочковая зона), активные светлые зоны с выраженным полнокровием.

Рис. 3. Гистологическая картина удаленного образца надпочечника (окраска гематоксилином и эозином, ×120). Феохромоцитома злокачественная с умеренным инвазивным ростом в кору надпочечника (слева направо), сосуды, некрозы и перивазарная воспалительная инфильтрация.

После получения результата иммуногистохимического исследования было принято решение о получении “второго мнения”, для этого был проведен пересмотр материала в условиях НМИЦ эндокринологии: “В доставленном материале определяются фрагменты опухоли, представленной диффузными полями и трабекулярно-альвеолярными структурами. Опухолевые клетки среднего и крупного размера с обильной эозинофильной цитоплазмой и крупными полиморфными ядрами. Строма представлена тонкими и местами гиалинизированнымифиброваскулярными септами. Отмечается сосудистая инвазия и инвазия капсулы. Митотическая активность – 1 фигура митоза в 10 полях зрения при увеличении микроскопа ×400. Выполнено иммуногистохимическое исследование с антителами к MelanA, a-Inhibin, Chromogranin A, Ki-67; с Chromogranin A реакция выраженная диффузная, с остальными антителами негативная. Уровень пролиферативной активности по экспрессии Ki-67 менее 1%. Заключение: реакция и гистологические изменения соответствуют феохромоцитоме/параганглиоме с высоким риском метастазирования (7 баллов по шкале PASS, 3 балла по шкале GAPP). ICD-O code 8700/3”.

В послеоперационном периоде у пациента развилась гипотония, что было расценено как острая надпочечниковая недостаточность, назначен кортеф в суточной дозе 30 мг. Через 6 дней после операции АКТГ – 1,13 пмоль/л (1,6–13,9 пмоль/л), кортизол плазмы в 08:00 – 649 нмоль/л (171–536 нмоль/л), глюкоза крови натощак – 4,8 ммоль/л. Выставлен заключительный диагноз: феохромоцитома левого надпочечника, глюкокортикоид-секретирующая. После оперативного лечения был постепенно отменен кортеф, стабилизировались гемодинамические показатели и уровень глюкозы крови в пределах целевых значений.

На наш взгляд, данный клинический случай представляет интерес по нескольким причинам. В первую очередь вызывало сомнение наличие у пациента гломерулонефрита, поскольку, несмотря на иммуногистохимическое описание нефробиоптата, имеется несколько противоречивых моментов: во-первых, первоначально диагноз гломерулонефрита был заподозрен на основании лишь однократного изменения в ОАМ, во-вторых, у пациента произошла спонтанная нормализация функции почек при отсутствии какого-либо специфического лечения гломерулонефрита. В связи с наличием вышеописанных противоречий нефробиоптат был пересмотрен морфологом ФГБУ РостГМУ: заключительная гистологическая картина более соответствует фокальному гломерулосклерозу с компенсаторным мембранопролиферативным процессом в клубочках. Признаки умеренно выраженной гипертензивной ангиопатии (рис. 4 а–в). Присутствует один среднего размера лимфогистиоцитарный инфильтрат (признаков системного воспалительного ответа в представленных препаратах нет). По данным электронной микроскопии нефробиоптата – утолщение базальной мембраны клубочков, местами значительное. Обширные поля сглаживания малых отростков подоцитов (рис. 5).

Рис. 4. Морфологическое описание нефробиоптатов: а – неравномерное увеличение клубочков в размере, гиперклеточность за счет умеренной пролиферации клеток мезангия (окраска гематоксилином и эозином, ×240); б – отмечается утолщение стенок артериальных сосудов с дистрофическими изменениями эндотелия как признак гипертонической ангиопатии (окраска гематоксилином и эозином, ×240); в – базальные мембраны капиллярных петель утолщены, капсулы единичных клубочков очагово склерозированы; гиалиноз отдельных клубочков (окраска гематоксилином и эозином, ×240).

Рис. 5. Электронная микроскопия нефробиоптата (окраска – импрегнация серебром, Ч10 000). Утолщение базальной мембраны клубочков, местами значительное. Обширные поля сглаживания малых отростков подоцитов.

Таким образом, нефрогенный генез синдрома артериальной гипертензии нами был исключен, вероятно, изменения в почках носят вторичный характер (следствие некомпенсированной артериальной гипертензии). На наш взгляд, неверный диагноз “гломерулонефрит” увел диагностический поиск причины артериальной гипертензии в сторону нефрогенного. Помимо этого, полученные данные позволяют думать, что клинические проявления феохромоцитомы в виде артериальной гипертензии дебютировали задолго (за 4 года) до появления изменений в структуре надпочечников. Во-вторых, КТ-характеристика (высокая плотность – 33 HU, гетерогенная, c участками различной плотности, структура), скорость роста (менее 6 мес), размер образования, незначительно повышенные уровни метанефрина и норметанефрина (16–18%) говорили в пользу адренокортикального рака. У пациента также присутствовали клинические и лабораторные признаки гиперкортицизма: багровая стрия шириной более 1 см, изменение углеводного обмена в виде нарушенной гликемии натощак, выявленное в 35 лет (следует отметить, что наследственный анамнез по диабету не отягощен), к тому же отсутствовало снижение кортизола плазмы в ходе проведения супрессивного теста с 1 мг дексаметазона и был подавлен уровень АКТГ. Эти данные позволили поставить диагноз “адренокортикальный рак, глюкокортикоид-продуцирующий”. Однако результат дважды выполненного иммуногистохимического исследования удаленного образца указывал на наличие феохромоцитомы. Таким образом, можно сказать о несоответствии между большим размером образования и его низким уровнем гормональной активности, более того, пациент благополучно перенес оперативное лечение без предварительной подготовки альфа-адреноблокаторами. И в противоположность этому после адреналэктомии развилась надпочечниковая недостаточность.

В статье представлено описание клинического случая диагностирования феохромоцитомы, продуцирующей глюкокортикоиды. Окончательный диагноз был поставлен на основании иммуногистохимического исследования, проведенного после операции. На дооперационном этапе результаты лабораторного и инструментального обследования указывали в пользу адренокортикального рака. Это свидетельствует о том, что “идеальные” диагностические подходы дифференциальной диагностики инциденталом еще не разработаны [3]. Поэтому продолжение исследований, направленных на усовершенствование диагностического алгоритма, позволяющего на дооперационном этапе более точно определить морфологическую природу образования и его гормональную активность, актуально как в научном, так и в практическом плане.

Конфликт интересов. Все авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Согласие пациента. Медицинские данные опубликованы с письменного согласия пациента.