Лечение пациентов с феохромоцитомами по-прежнему ставит перед клиницистами ряд сложных задач [1]. Одной из наиболее актуальных является проблема интраоперационной нестабильности гемодинамики (ИНГ). Несмотря на длительную историю разработки этого вопроса, выработку традиционных схем предоперационной подготовки, частота ИНГ по сей день достаточно высока [2]. И хотя возможности современного анестезиологического пособия продолжают расширяться, артериальная гипертензия зачастую мало поддается медикаментозной коррекции, являясь независимым фактором интра- и послеоперационных осложнений и летальности [3]. Особо проблемную группу составляют пациенты с крупными феохромоцитомами [1, 4]. У этого контингента пациентов поддержание стабильности гемодинамических показателей во время операции является наиболее сложной и важной задачей.

Пациент С., 32 лет, в апреле 2017 г. поступил в хирургическое отделение ГКБ им. В.М. Буянова для оперативного лечения. Из анамнеза заболевания установлено, что первые приступы артериальной гипертензии стал фиксировать с 2010 г. Во время приступов артериальное давление (АД) достигало цифр 220/120 мм рт. ст., пациент отмечал интенсивные головные боли, бледность и повышенную влажность кожных покровов. Неоднократно был госпитализирован в стационары с гипертоническими кризами, проводилась антигипертензивная и симптоматическая терапия. Амбулаторно не наблюдался, плановую антигипертензивную терапию не получал. В марте 2017 г. в экстренном порядке госпитализирован в отделение нейрореанимации ГКБ им. В.М. Буянова с клинической картиной острого нарушения мозгового кровообращения с развитием правостороннего гемипареза. По данным компьютерной томографии (КТ) диагностировано нетравматическое паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние с формированием внутримозговой гематомы. При последующем комплексном обследовании с целью выявления возможных причин вторичной артериальной гипертензии, по результатам ультразвукового исследования, а затем и данным КТ, обнаружено образование левого надпочечника размерами 78×81×69 мм (рис. 1). Пациент консультирован эндокринологом, проведена оценка гормонального профиля. На основании значительного повышения уровня метаболитов катехоламинов в суточной моче (метанефрин — 6475,0 мкг/сут (44,0–261,0), норметанефрин — 6252,0 мкг/сут (111,0–419,0)) диагностирована феохромоцитома левого надпочечника. К ранее проводимой многокомпонентной антигипертензивной терапии (амлодипин 5 мг 2 раза в сутки; моксонидин 0,2 мг утром, 0,4 мг вечером; индапамид 2,5 мг утром) были добавлены антагонист альфа-адренорецепторов — доксазозин в стартовой суточной дозе 2 мг с последующим увеличением до 12 мг в сутки, а в последующем бета-адреноблокатор — бисопролол 2,5 мг в сутки. После прохождения этапного лечения в неврологическом отделении отмечена некоторая положительная динамика в неврологическом статусе пациента, однако сохранялся правосторонний гемипарез.

Рисунок 1. Опухоль левого надпочечника по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости (коронарный и сагиттальный срезы).

В связи с наличием у пациента феохромоцитомы больших размеров, злокачественной артериальной гипертензии, трудно поддающейся медикаментозной коррекции, а также принимая во внимание ранние сроки после острого нарушения мозгового кровообращения, с целью профилактики интраоперационного кровотечения и интраоперационных критических нарушений гемодинамики, а также обеспечения безопасного выполнения лапароскопической адреналэктомии принято решение о выполнении первым этапом рентгенэндоваскулярной эмболизации сосудов надпочечника. В условиях непрерывного неинвазивного мониторинга АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), доступом через правую общую бедренную артерию выполнено ангиографическое исследование, в ходе которого выявлено, что в проекции левого надпочечника имеется крупная опухоль с гиперваскулярным рисунком, кровоснабжаемая увеличенной в диаметре средней надпочечниковой артерией, отходящей от левой полуокружности аорты. После селективной катетеризации выполнена ее эмболизация частичками поливинилового спирта размерами от 250 до 1000 микрон. Контрольное ангиографическое исследование продемонстрировало полную редукцию кровотока в опухоли (рис. 2). Затем выполнена катетеризация правой общей бедренной вены. В ходе каваренографии выявлена значительно расширенная центральная вена левого надпочечника, типично впадающая в левую почечную вену. После селективной катетеризации вена эмболизирована двумя платиновыми спиралями Azur, при контрольном ангиографическом исследовании притоки центральной вены не контрастируются (рис. 3). В анализе суточной мочи, выполненном на следующее утро после рентгенэндоваскулярного вмешательства, отмечалось умеренное повышение уровней метилированных производных катехоламинов (метанефрин — 1414,0 мкг/сут, норметанефрин — 1512,0 мкг/сут).

Рисунок 2. Артериальный этап рентгенэндоваскулярного вмешательства: А — селективная ангиография левой средней надпочечниковой артерии; В — полная редукция кровотока в левой средней надпочечниковой артерии после эмболизации частичками поливинилалкоголя.

Рисунок 3. Венозная фаза рентгенэндоваскулярного вмешательства: А — констрастирование левой почечной вены и устья левой надпочечниковой вены; В — селективная ангиография центральной вены надпочечника; C — контрастирование левой почечной вены и центральной надпочечниковой вены после имплантации окклюзирующей спирали; D — после имплантации второй спирали отсутствует контрастирование центральной вены левого надпочечника.

Вторым этапом, через 24 ч, выполнена лапароскопическая адреналэктомия. В положении пациента на правом боку использована классическая схема расстановки 4 троакаров. В ходе оперативного вмешательства удален левый надпочечник с опухолью размерами 85×80×71 мм. Интраоперационно обращала на себя внимание значительно увеличенная центральная вена, для ее обработки использован эндоскопический сшивающий аппарат (рис. 4). Патоморфологическое исследование подтвердило предоперационный диагноз. Общая кровопотеря составила 200 мл. Течение анестезии гладкое, необходимости в применении вазоактивных препаратов не возникло (рис. 5). После суточного наблюдения в блоке интенсивной терапии пациент переведен в хирургическое отделение, ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На 6-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно продолжена однокомпонентная антигипертензивная терапия с хорошим эффектом, нейрореабилитация привела к значительному восстановлению статико-координаторных функций и социальной адаптации пациента. По данным контрольной КТ органов брюшной полости и анализа суточной экскреции метилированных производных катехоламинов, выполненных через 3 мес после операции, данных за рецидив заболевания не получено (метанефрин – 120,0 мкг/сут, норметанефрин – 140,0 мкг/сут) (рис. 6).

Рисунок 4. Интраоперационные данные: A — опухоль левого надпочечника; B — значительно дилатированная центральная надпочечниковая вена; С — использование степлера с сосудистой кассетой для пересечения вены; D — пересеченная центральная вена у места впадения в левую почечную вену.

Рисунок 5. Интраоперационная динамика уровня систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Рисунок 6. Динамика уровней метилированных производных катехоламинов до и после эмболизации адреналовых сосудов, а также через 3 месяца после выполненной адреналэктомии.

ИНГ остается актуальной проблемой в лечении пациентов с феохромоцитомой. Это связано с ее высокой частотой, которая, по некоторым данным, может достигать 60% [5]. При этом ИНГ является независимым фактором риска интра- и послеоперационных осложнений [3, 6].

Особую актуальность проблема приобретает в лечении пациентов с крупными опухолями. По данным некоторых авторов, оперативное лечение крупных опухолей сопровождается большей частотой ИНГ [7–9]. В некоторой степени это связывают с большой опухолевой массой, секретирующей большие количества катехоламинов [10, 11]. В то же время пациенты с крупными опухолями имеют отягощенный коморбидный фон. В большинстве случаев это находит отражение в наличии у них осложнений в бассейне коронарных и церебральных сосудов. Это связано с тем, что к моменту диагностики крупной опухоли пациент подходит с длительным анамнезом злокачественной, трудно поддающейся медикаментозной коррекции гипертонии [12].

К настоящему времени сформирована четкая концепция предоперационной подготовки пациентов к оперативному лечению. Терапия направлена на коррекцию основных патогенетических звеньев течения феохромоцитомы [13]. Основным компонентом является назначение альфа-адреноблокаторов с целью ликвидации вызванного катехоламинами вазоспазма. При достижении должного эффекта определяется необходимость в других компонентах подготовки [14]. В связи с наличием у пациентов, на фоне длительно существующего вазоспазма, снижения объема циркулирующей крови, в большинстве случаев требуется коррекция гиповолемии, адекватность которой определяется отсутствием эпизодов ортостатической гипотензии [15]. В ряде случаев пациентам с тахикардией показано назначение бета-адреноблокаторов [16]. Однако, несмотря на патофизиологическую обоснованность представленной концепции, она не позволяет гарантированно избежать ИНГ [17, 18]. Более того, в последнее десятилетие появился ряд исследований, демонстрирующих отсутствие существенных различий в течении операционного периода у пациентов, получавших и не получавших предоперационную медикаментозную подготовку альфа-адреноблокаторами [19, 20].

Уже давно сделаны акценты на технических деталях адреналэктомий при феохромоцитомах. Особого внимания заслужили раннее лигирование центральной вены и минимальные манипуляции с опухолью [17, 21]. Общепринятым является тот факт, что раннее лигирование центральной вены снижает частоту и тяжесть ИНГ [22]. Это является ключевым этапом выполнения адреналэктомии при феохромоцитоме, приводя к блоку оттока венозной крови, насыщенной катехоламинами, от надпочечника, пораженного опухолью [23]. При этом доказанным фактором, провоцирующим ИНГ во время операции, являются манипуляции с опухолью, особенно в условиях нелигированной центральной вены [17, 18, 24]. Особую актуальность этот фактор приобретает у пациентов с крупными опухолями. Ввиду изменения топографо-анатомических взаимоотношений в данной области, а также масс-эффекта идентификация и обработка центральной вены технически сложны, и этому ключевому моменту неизбежно предшествуют длительные и существенные манипуляции с опухолью [2, 12].

Одним из важных технических аспектов является применение эндоскопического метода при феохромоцитоме. Метод хорошо продемонстрировал свою эффективность и безопасность в лечении пациентов с опухолями надпочечников и на сегодняшний день является методом выбора. Он предоставляет все преимущества хирургии малых доступов — менее выраженный болевой синдром, ранняя реабилитация и вытекающие из этого медико-социальные и экономические выгоды [25–28]. Между тем особого внимания заслужило применение метода в свете ИНГ. По некоторым данным, пневмоперитонеум способен усугублять ИНГ. Это связывают, с одной стороны, с механическим воздействием повышенного внутрибрюшного давления на опухоль, с другой — с влиянием возникающей гиперкапнии и респираторного ацидоза. Оба фактора, по некоторым данным, способствуют выбросу катехоламинов из хромаффинных клеток [29–33]. Кроме того, сами по себе повышенное внутрибрюшное давление и гиперкапния с респираторным ацидозом — факторы, негативно сказывающиеся на кровообращении [34, 35]. Наряду с этим, существуют данные, согласно которым время от начала диссекции надпочечника до лигирования центральной вены (наиболее опасное в плане развития ИНГ) при лапароскопических вмешательствах продолжительнее, чем при традиционных операциях [36]. Несмотря на то что ряд исследователей выказывали обеспокоенность относительно усугубления ИНГ во время эндоскопических операций, в настоящее время их безопасность и эффективность в лечении пациентов с феохромоцитомами общепризнана [21, 37, 38]. К тому же снижение операционной травмы благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода [17].

Обсуждая соотношение лапароскопии с ИНГ, стоит отметить немаловажный аспект, обозначенный рядом авторов: ИНГ может явиться независимым фактором конверсии [3].

С учетом вышеизложенного, представляется, что ИНГ является существенным фактором риска интраоперационных осложнений и летальности. Особую значимость она приобретает при крупных опухолях ввиду большого объема секреции и наличия серьезных сердечных и неврологических осложнений у таких пациентов. Проведение предоперационной медикаментозной подготовки является неотъемлемым этапом лечения, однако не избавляет от риска ИНГ. Такой важный технический аспект вмешательства, как раннее лигирование центральной вены, практически неосуществим у пациентов с крупными опухолями ввиду нарушения топографии и масс-эффекта.

В представленном случае у пациента с крупной опухолью левого надпочечника в раннем периоде после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения с целью профилактики интраоперационного кровотечения и ИНГ выполнена предоперационная эмболизация сосудов надпочечника. Расчет был сделан на снижение кровообращения в опухоли надпочечника посредством окклюзии питающих сосудов, а также блокировку оттока насыщенной катехоламинами крови, своего рода раннее «лигирование» центральной вены. Оценку эффективности проведенного вмешательства проводили по объему интраоперационной кровопотери, по динамике уровня метаболитов катехоламинов в суточной моче и состоянию гемодинамики пациента во время операции. На следующее утро после рентгенэндоваскулярного вмешательства отмечено снижение уровня метанефрина и норметанефрина в суточном анализе мочи. Во время операции гемодинамика оставалась стабильной. Максимальное систолическое АД составило 160 мм рт. ст., минимальное систолическое АД — 100 мм рт. ст., максимальное ЧСС — 80 в минуту, необходимости в применении вазоактивных препаратов не было. Интраоперационная кровопотеря составила 200 мл.

Представленный случай может свидетельствовать об эффективности проведенной эмболизации в профилактике ИНГ. Однако сформулировать убедительные суждения не представляется возможным ввиду единичности наблюдения. Полученные результаты демонстрируют необходимость дальнейшего изучения метода.

Большая часть публикаций, посвященных рентгенэндоваскулярным вмешательствам при катехоламинпродуцирующих опухолях, рассматривает исключительно трансартериальную эмболизацию. В литературе представлен опыт успешной предоперационной эмболизации, направленной, с одной стороны, на контроль гормональной активности опухоли, с другой – на снижение риска интраоперационного кровотечения [39–42]. Также артериальная эмболизация, по сообщениям ряда авторов, позволяет эффективно снижать гормональную секрецию и сопряженные симптомы у пациентов с неоперабельными катехоламинпродуцирующими опухолями [43–44].

В ряде работ проведен анализ осложнений рентгенэндоваскулярных вмешательств. Помимо характерного для эмболизации любых локализаций постэмболизационного синдрома, для феохромоцитомы специфичным является риск катехоламинового криза [45–46]. Его связывают с инфарктом опухоли и выбросом в кровоток большого количества катехоламинов [47]. В этом свете выполнение комбинированной эмболизации, возможно, несет дополнительные преимущества: выполненная одномоментно с артериальной, венозная окклюзия предотвращает поступление большого количества катехоламинов в системный кровоток. Так или иначе, в нашем наблюдении не отмечено ни симптомов постэмболизационного синдрома, ни симптомов катехоламинового криза.

Лечение пациентов с крупными феохромоцитомами по-прежнему остается сложной задачей как для хирургов, так и для анестезиологов. Нерешенной остается проблема ИНГ. Предоперационная подготовка, проведенная в соответствии с современными стандартами, не избавляет от рисков критических перепадов АД у пациентов, перенесших ранее острые нарушения коронарного и церебрального кровообращения. Концепция раннего отключения венозного оттока от опухоли остается актуальной и по сей день, требуя поиска новых технических и методологических решений. Малоизученным является применение технологий рентгенэндоваскулярной хирургии в лечении пациентов с новообразованиями надпочечников, в частности с феохромоцитомами. Выполнение предоперационной эмболизации сосудов надпочечника с целью снижения рисков ИНГ у пациентов с большими феохромоцитомами представляется теоретически обоснованным методом и заслуживает дальнейшего изучения.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной информации в обезличенной форме в журнале «Эндокринная хирургия».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.