Больная У., 59 лет. В 1963 г. в Челябинской областной больнице №1 выполнена левосторонняя гемитиреоидэктомия по поводу МРЩЖ. В последующие годы находилась под наблюдением онколога. В 1971 г. обнаружены метастазы в лимфатические узлы шеи слева. Повторно оперирована (02.04.1971) – произведена экстирпация правой доли щитовидной железы (ЩЖ) и шейная лимфаденэктомия типа Крайля слева. Дополнительно получила курс послеоперационной R-терапии на область шеи. В дальнейшем на протяжении двух лет за медицинской помощью не обращалась, принимала тиреоидин в ТТГ-супрессивных дозах.

С 1973 г. стала отмечать кризовое повышение артериального давления (АД), сопровождавшееся болями в позвоночнике с иррадиацией в нижние конечности и грудную клетку, побледнением кожных покровов, дрожью в теле и повышенным потоотделением. Проводимое лечение было малоэффективным, симпатоадреналовые кризы периодически повторялись. После дообследования в центре эндокринной хирургии в августе 1992 г. выявлена феохромоцитома левого надпочечника и высказано предположение о синдроме Сиппла. 02.08.1992 во время левосторонней адреналэктомии по поводу феохромоцитомы были выявлены два очага в печени 3–4 см в диаметре, подозрительные на метастазы. Пальпаторная ревизия правого надпочечника очаговых образований не выявила. Данные гистологического исследования – феохромобластома. Послеоперационный период протекал тяжело, сохранялись симптомы гиперадренализма, что расценивалось как следствие метастазов в печени. Через 6 мес состояние ухудшилось, наступила декомпенсация диабета, участились симпатоадреналовые кризы при низком АД.

В 1998 г. при стационарном обследовании выявлена опухоль правого надпочечника, метастазы в печени и теле ThIX позвонка. Из-за распространенности процесса и тяжелого общего состояния оперативное лечение не предпринималось. На фоне консервативной терапии состояние больной постепенно стабилизировалось, и в течение 5 лет она в клинике не обследовалась. В 2003 г. после дообследования и компьютерной томографии брюшной полости предпринята попытка оперативного лечения с целью уменьшения массы опухоли для “смягчения” симпатоадреналовых кризов. Однако выполнена только эксплоративная лапаротомия – опухоль правого надпочечника нерезектабельна, имеются множественные метастазы в печени. В дальнейшем проводилось симптоматическое лечение до 2004 г.

Больная Т., 33 лет (дочь больной У. – 2-е поколение). В 1993 г. обнаружила узловое образование на шее, после консультации хирурга 29.08.1993 ей выполнена гемитиреоидэктомия слева. Гистологически верифицирован МРЩЖ. В послеоперационном периоде чувствовала себя удовлетворительно, принимала тироксин в ТТГ-супрессивной дозе. В 1997 г. через несколько дней после вторых родов развился гипертонический криз с тахикардией, потливостью и обильным мочеиспусканием после приступа. Приступ купировался самостоятельно, за медицинской помощью не обращалась и до 2003 г. чувствовала себя удовлетворительно. В январе 2003 г. на фоне острой респираторной инфекции повторился тяжелый гипертонический криз. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) были выявлены опухоли обоих надпочечников (справа 58 × 43 мм, слева 75 × 59 мм в диаметре). После дообследования в областном эндокринологическом центре диагностирована двусторонняя феохромоцитома и высказано предположение о семейном варианте МЭН-синдрома. После предоперационной подготовки и стабилизации гемодинамики 08.04.2003 выполнена одномоментная двусторонняя адреналэктомия.

Гистологическое заключение: злокачественные феохромоцитомы обоих надпочечников с расстройствами кровообращения в них, ангиоинвазией и прорастанием в капсулу. В послеоперационном периоде проводилась заместительная гормональная терапия. Через год после операции появилась клиника карциноидного синдрома (диарея, вегетативные кризы, потливость). С 2003 до 2010 г. неоднократно безуспешно обследовалась с целью обнаружения нейроэндокринной опухоли (брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной полости, шеи, головного мозга). В 2007 г. цитологически выявлен рецидив МРЩЖ в оставшейся правой доле ЩЖ (узел 5 × 7 мм). Повторно оперирована – выполнена правосторонняя гемитиреоидэктомия (единственной правой доли ЩЖ). Гистологически подтвержден МРЩЖ. В течение двух лет получала комплексную заместительную гормональную терапию (кортинефф, преднизолон, тироксин), чувствовала себя удовлетворительно, сохраняла работоспособность. В 2009 г. развился эпизод маточного кровотечения, при обследовании обнаружен рак шейки матки, проведен курс лучевой терапии в условиях онкологического центра. В 2010 г. по поводу перитонита оперирована в городской больнице по месту жительства. Во время операции установлена перфорация подвздошной кишки на фоне болезни Крона – произведена клиновидная резекция кишки. После морфологического исследования резецированного участка кишки высказано предположение о перфорации карциноидной опухоли. Однако реэкспертиза с иммуногистохимическим исследованием не выявила наличия нейроэндокринных клеток в исследуемом препарате и диагноз болезни Крона. Клиника карциноидного синдрома периодически возобновлялась. Выполнена капсульная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, при которой выявлены грубые изменения слизистой оболочки подвздошной кишки на протяжении 1 м в виде “булыжной мостовой”, расцененные как проявления болезни Крона. Однако, учитывая ранее проведенную лучевую терапию, нельзя было исключить и проявления лучевого патоморфоза.

В 2011 г. самостоятельно обнаружила быстропрогрессирующее плотное опухолевидное образование на боковой поверхности шеи слева. Уровни кальцитонина и раково-эмбрионального антигена (РЭА) крови не превышали референсных значений. Произведено удаление опухоли боковой поверхности шеи с фасциально-футлярной лимфаденэктомией типа Крайля слева. Гистологическое заключение – метастазы МРЩЖ в лимфоузлы шеи. Через 6 мес после операции развился прогрессирующий лимфостаз нижних конечностей, двусторонний гидронефроз на фоне постлучевого склероза забрюшинной клетчатки (по данным МРТ). Выполнено стентирование обоих мочеточников. Рецидива и метастазов ранее удаленных опухолей не обнаружено. До сентября 2009 г. находилась на симптоматическом лечении.

В 2003 г. впервые обследованы двое детей этой пациентки – внуки первой больной (3-е поколение). У младшего сына (6,5 лет) при пальпаторном и ультразвуковом обследовании патологии ЩЖ не обнаружено. Уровни Т3, Т4, ТТГ, тиреокальцитонина были в пределах нормы. Клиники гиперадренализма нет, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) надпочечников объемных образований не обнаружено. С профилактической целью получал йодомарин 100 мг/сут, находится под наблюдением хирурга-эндокринолога. У старшего сына (18 лет) ЩЖ уплотнена, диффузно увеличена до 2-й степени. По данным УЗИ ЩЖ дольчатого строения, неоднородной плотности, без узлов. Надпочечники не изменены. Уровни ТТГ, тиреокальцитонина не увеличены. Метанефрины в моче в пределах нормы. От предложенного генетического исследования для подтверждения МЭН-синдрома пациенты отказались. Оба сына взяты под динамическое наблюдение и обследовались в рамках МЭН-синдрома.

Больной Д.Т., 1985 г.р. (3-е поколение – старший сын больной Т.). В 2007 г. при УЗИ ЩЖ обнаружен узел правой доли. Уровни кальцитонина, РЭА, паратгормона крови не повышены. Цитологически – подозрение на папиллярный рак ЩЖ. Выполнена правосторонняя гемитиреоидэктомия (T1N0M0), гистологическое заключение – папиллярный рак ЩЖ. Получает ТТГ-супрессивную терапию, находится под динамическим наблюдением до настоящего времени без проявлений МЭН-синдрома.

Больной Е.Т., 1997 г.р. (3-е поколение – младший сын больной Т.). С 2003 по 2011 г. при наблюдении в рамках МЭН-синдрома патологии эндокринных желез не выявлялось. В 2011 г. впервые отмечено умеренное повышение уровня кальцитонина крови – 14,3 пг/мл. При УЗИ ЩЖ в левой доле не четко определялась гипоэхогенная зона 3 × 4 мм без четких границ. В мае 2013 г. уровень кальцитонина крови резко увеличился до 21,6 пг/мл, при УЗИ ЩЖ в левой доле хорошо визуализировался узел до 7 мм с неровными контурами без четких границ. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем. Цитологическое заключение – МРЩЖ. Произведена тиреоидэктомия (T1N0M0). Гистологическое заключение – МРЩЖ. В послеоперационном периоде получает заместительную терапию тиреоидными гормонами.

В апреле 2015 г. при УЗИ выявлена шейная (югулярная) лимфаденопатия слева, кальцитонин крови – 2,0 пг/мл, паратгормон – 67 пг/мл. Проводится дообследование для решения вопроса о целесообразности селективной шейной лимфаденэктомии.

Литературные данные и приведенное наблюдение свидетельствуют о трудностях диагностики МЭН-синдрома. Поздняя его диагностика у наших первых пациенток объясняется редкостью патологии, отсутствием современных методов диагностики в прежние годы и настороженности эндокринологов в отношении МЭН-синдрома. В первом клиническом наблюдении феохромоцитомы надпочечников диагностированы с большим запозданием – через 19 лет после появления первых симпатоадреналовых кризов и спустя 29 лет после установления диагноза МРЩЖ. Родственные связи пациенток были установлены поздно (через 40 лет). Необходимо отметить, что МРЩЖ в рамках МЭН-синдрома обладает менее агрессивным течением, чем спорадические формы. Тщательное динамическое наблюдение и обследование детей в рамках МЭН-синдрома позволило своевременно обнаружить папиллярный (данные световой микроскопии) рак ЩЖ у старшего сына (в возрасте 22 года) и МРЩЖ у младшего (в возрасте 16 лет), т.е. через 4 и 10 лет целенаправленного динамического наблюдения соответственно.

При раннем выявлении МЭН-синдрома и своевременном хирургическом лечении прогноз относительно благоприятный.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

От пациентов получено информированное согласие на публикацию деперсонифицированных данных в настоящей статье.