Рак щитовидной железы (РЩЖ) является вторым по частоте встречаемости злокачественным новообразованием, выявляемым во время беременности. Заболеваемость РЩЖ во время беременности составляет 3,6–14,4 на 100 тыс. беременных женщин. Как правило, речь идет о папиллярном раке щитовидной железы (ПРЩЖ) [1]. Во время беременности повышается секреция b-хорионического гонадотропина человека (b-ХГЧ), близкого по химической структуре к тиреотропному гормону (ТТГ). Связываясь (слабая связь) с рецепторами ТТГ, он способен оказывать стимулирующее воздействие на тиреоциты. Пик секреции b-ХГЧ возникает на 8–12-й неделе гестации и затем снижается. Это объясняет физиологическое снижение уровня ТТГ по механизму отрицательной связи в первом триместре беременности. Во время беременности высока секреция эстрогенов, которая приводит к повышению секреции печенью тироксин-связывающего глобулина (ТСГ). В свою очередь ТСГ связывает свободно циркулирующие тиреоидные гормоны, снижая уровень свободных (биодоступных) фракций последних. Дополнительное снижение уровней свободных тиреоидных гормонов происходит вследствие их преципитации плацентарной дейодиназой. В результате для поддержания во время беременности физиологических уровней тиреоидных гормонов их продукция щитовидной железой (ЩЖ) должна увеличиться примерно на 50%. Это приводит к значительному функциональному напряжению ЩЖ, повышая потребность в йоде, и увеличению объема ЩЖ на 10–20%. Увеличение почечного клиренса матери и обеспечение функции ЩЖ плода также повышают потребность в йоде. Щитовидная железа плода формируется к 12-й неделе гестации и начинает полноценно функционировать с 18-й недели [2].

В мире нет единой точки зрения относительно влияния беременности на клиническое течение РЩЖ и, следовательно, общепринятой тактики ведения беременных при выявлении злокачественной опухоли или подозрении на ее наличие [3–6]. В данной работе нами проанализирован собственный опыт наблюдений РЩЖ, диагностированного или заподозренного во время беременности.

С сентября 2000 г. по январь 2016 г. в клинике наблюдались 22 женщины по поводу РЩЖ, выявленного во время беременности. Срок беременности на момент первичного обращения колебался от 3 до 32 нед. У 20 пациенток по данным цитологического исследования был установлен диагноз ПРЩЖ, у одной – фолликулярная опухоль ЩЖ (РЩЖ?) и в одном случае – рецидив медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ). В 6 случаях по решению самих пациенток беременность была прервана на ранних сроках (до 8 нед), в трех – по настоянию женщин, еще в трех – по рекомендации врача в связи с распространенными формами ПРЩЖ и рецидива МРЩЖ (кальцитонин крови более 1000 пг/л).

Пятнадцать женщин приняли решение сохранить беременность (14 – ПРЩЖ, 1 –фолликулярная опухоль, РЩЖ?). Возраст пациенток колебался от 25 до 36 лет (медиана 29 ± 4,5 года), срок беременности – от 3 до 32 нед (16,5 ± 8,8 нед). Размер первичной опухоли по данным УЗИ в этой группе варьировал от 7 до 25 мм (медиана 15 ± 5,9 мм). Увеличение и изменение структуры паратрахеальных лимфатических узлов выявлены в 10 случаях, поражение параюгулярных лимфатических узлов – в 4 наблюдениях. Нарушения функции ЩЖ на момент выявления опухоли ни у кого обнаружено не было (ТТГ 0,6–2,1 мМЕ/л). В последующем у 4 больных с распространенными формами РЩЖ на протяжении всей беременности проводилась супрессивная гормональная терапия левотироксином – ТТГ ≤ 0,1 мМЕ/л. В 14 случаях беременность, протекавшая физиологически, закончилась родами. В одном (тиреоидные гормоны женщина не принимала – отказ) на сроке 16 нед гестации произошла внутриутробная гибель плода, беременность была прервана по медицинским показаниям. В остальных 14 случаях осуществлялось динамическое наблюдение за пациентками и отсроченное хирургическое лечение после родоразрешения и завершения грудного вскармливания.

За время беременности ни в одном из наблюдений клинически и по данным УЗИ не было отмечено отрицательной динамики в виде роста первичной опухоли и/или прогрессирования метастазов.

У одной пациентки операция произведена через 1 мес после прерывания беременности (внутриутробная гибель плода в 16 нед). 14 женщинам хирургическое лечение было выполнено через 1–12 мес (3,6 ± 3,1 мес) после родов. Во всех случаях была выполнена тиреоидэктомия с лимфодиссекцией VI уровня. У четырех больных дополнительно произведено удаление лимфатических узлов шеи уровня II–IV.

По данным гистологического исследования ПРЩЖ диагностирован у 14 больных. В двух случаях обнаружены неблагоприятные гистопатологические варианты: в одном случае установлен диффузно-склеротический вариант ПРЩЖ и еще в одном – в опухоли отмечено наличие очагов из высоких клеток. В трех наблюдениях опухоль прорастала капсулу ЩЖ и врастала в жировую клетчатку и мышцы. У одной больной диагностирован фолликулярный РЩЖ с минимальной инвазией. Патоморфологическая стадия соответствовала рТ1 в 11 наблюдениях, рТ2 – в двух и рТ3 – в трех. Метастазы в лимфатические узлы шеи выявлены у 11 больных (N1a – 7 наблюдений, N1b – 4). Отдаленные метастазы ни у кого выявлены не были. Семи больным на втором этапе проведена послеоперационная радиойодабляция (70–100 мКи). В дальнейшем за больными осуществлялось динамическое наблюдение (от 2 до 194 мес, в среднем 51 ± 41,9 мес), проводилась супрессивная (ТТГ ≤ 0,1 МЕ/л) терапия левотироксином.

Ни в одном из наблюдений не было выявлено рецидива и/или прогрессирования опухоли. Это позволило отложить вопрос о лечении на период после родоразрешения и завершения грудного вскармливания.

Подобной тактики ведения РЩЖ на фоне беременности придерживаются многие другие исследователи, анализировавшие результаты на собственном опыте [3–5, 7].

Период грудного вскармливания также находится “под подозрением” о негативном влиянии последнего на развитие и клиническое течение РЩЖ. Между тем, анализируя собственный опыт и литературные источники, мы не нашли подтверждения этому подозрению. В недавно опубликованном французскими коллегами клинико-эпидемиологическом исследовании EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) анализировались факторы, повлиявшие на развитие 508 случаев дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ), выявленных у 345157 женщин. Период наблюдения составил в среднем 11 лет. В результатах было показано, что кормление грудью и/или беременность не оказали влияния per se на риск развития ДРЩЖ. Авторы рекомендуют с повышенной настороженностью в отношении риска развития ДРЩЖ наблюдать женщин с анамнезом бесплодия (HR = 1,70; 95% ДИ 1,12–2,60), беременности менее 5 лет назад в анамнезе против более ранней (более 5 лет назад) (HR 3,87; 95% ДИ 1,43–10,46), а также при ранней (постхирургической) менопаузе в сравнении с физиологически состоявшейся (HR 2,16; 95% ДИ 1,41–3,31) [8].

В исследовании Y. Cao и соавт. (2015) на основании проведенных исследований высказано предположение даже о протективном влиянии периода грудного вскармливания на риск развития РЩЖ [9].

Единственный наблюдавшийся нами случай рецидива МРЩЖ, обнаруженный во время беременности и направленный на хирургическое лечение с прерыванием последней, не позволяет нам на собственном опыте обсуждать оптимальную тактику ведения в подобных случаях. По данным других исследователей, беременность может не оказывать негативного влияния, равно как и ухудшать прогноз клинического течения МРЩЖ [10, 11]. Женщинам с установленным носительством мутации RET/MTC, детерминирующей развитие МРЩЖ в самостоятельном варианте или в составе синдрома МЭН2, следует быть осторожными при планировании беременности. Необходимо исключить наличие феохромоцитомы (КТ, УЗИ, уровень метанефрина и норметанефрина в моче), гиперпаратиреоза (уровень кальция и паратгормона), а также провести УЗИ шеи и определить уровень базального и стимулированного кальцитонина (на 3-й минуте после в/в введения глюконата кальция) [12].

Ряд исследователей утверждают, что клиническое течение ДРЩЖ в период беременности может отличаться высокой агрессивностью опухолевого процесса [6, 13]. Имеется сообщение, что во время беременности может прогрессировать папиллярная микрокарцинома, клиническое течение которой традиционно отличается латентностью [14].

Хирургическое лечение РЩЖ во время беременности подавляющим большинством клиницистов в мире рассматривается лишь в случаях доказанного прогрессирования опухолевого процесса, так или иначе угрожающего жизни матери и/или ребенка. В целях минимизации риска для здоровья матери и плода для проведения оперативного вмешательства следует выбирать второй триместр (до 22-й недели) беременности [15]. В случае отсутствия явной прогрессии со стороны первичной опухоли и ее метастазов рекомендуется динамическое наблюдение на фоне назначения супрессивной терапии левотироксином (целевой уровень ТТГ < 0,1 МЕ/л). В случае подозрения на МРЩЖ следует мониторить уровень кальцитонина, а в случае ДРЩЖ – уровень тиреоглобулина крови. Уровень ТТГ необходимо проверять каждые 4 нед до 20-й недели и далее на 26-й и 32-й неделях гестации [2].

Наш собственный опыт и анализ литературы показывают, что при отсутствии признаков прогрессирования местнораспространенного ДРЩЖ во время беременности оправдана наблюдательная тактика с отсрочкой хирургического лечения после родоразрешения, которая не ухудшает ближайшие и отдаленные результаты отсроченного лечения.

Подготовка материала статьи проходила при поддержке МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ “НМИРЦ” Минздрава России, Обнинск, Россия, без участия третьих лиц и в отсутствие дополнительного финансирования.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.

Персональные медицинские данные в настоящей статье опубликованы с письменного согласия пациентов.