Одним из самых частых осложнений при операциях на щитовидной и околощитовидных железах является парез гортани [1, 2], который может привести к снижению качества жизни, а в некоторых ситуациях к инвалидизации пациента [3]. Своевременная диагностика данного осложнения чрезвычайно важна [4]. “Золотым стандартом” [5] выявления пареза гортани является послеоперационная ларингоскопия. В настоящее время некоторые авторы [6] предлагают выполнять ларингоскопию в дооперационном периоде всем пациентам [7]. Эта точка зрения отражена и в последних клинических рекомендациях [8].

Сторонники обязательного предоперационного обследования гортани указывают, что не распознанный до операции односторонний парез в случае повреждения нерва с контрлатеральной стороны может привести к тяжелым последствиям вплоть до необходимости наложения трахеостомы.

Важно отметить, что отсутствие жалоб на изменение голоса еще не гарантирует отсутствия возможного пареза гортани [9]. По литературным данным, до 30% пациентов с односторонним парезом гортани не предъявляют жалоб [7]. Выявление пареза гортани в дооперационном периоде может повлиять на планирование объема операции [10].

Однако ряд клиницистов полагают, что нет необходимости в проведении ларингоскопии всем пациентам, планирующим операцию [11]. В пользу такого избирательного выполнения предоперационной ларингоскопии представлены следующие аргументы: во-первых, частота дооперационных парезов невысока и не превышает 1–6% [12], обычно парез выявляется у пациентов, ранее оперированных на щитовидной или околощитовидных железах [13].

Другим аргументом против выполнения рутинной предоперационной ларингоскопии являются организационные трудности [10], такие как увеличение нагрузки на ЛОР-врачей или эндоскопическую службу, а в некоторых клиниках, где ларингоскопию проводят сами оперирующие хирурги, это также может создать неудобства при высокой оперативной нагрузке на врача.

Одним из возможных поводов к выполнению предоперационной ларингоскопии может являться нарушение голоса, однако, по данным исследований, чувствительность данного симптома не достигает 75% [14], а в работе G. Randolph показана самая низкая чувствительность (33%) данного симптома при диагностике пареза [7].

При обращении к международным консенсусам мы не найдем единого мнения в отношении ларингоскопии как обязательного этапа обследования перед операциями на щитовидной и околощитовидных железах [10, 15–17].

Большинство зарубежных консенсусов рекомендуют выполнять рутинную предоперационную ларингоскопию пациентам со злокачественными заболеваниями щитовидной железы [16]. В опубликованных недавно рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации по лечению дифференцированного рака щитовидной железы исследование функции гортани рекомендуют проводить до и после оперативного вмешательства [8]. Строгими показаниями к выполнению предоперационного исследования функции гортани являются следующие поводы: дооперационное изменение голоса, информация о предшествующем оперативном вмешательстве на шейном отделе позвоночника или грудной клетке, где был возможен риск повреждения блуждающего или возвратного нерва; злокачественная опухоль щитовидной железы с распространением в задние отделы железы или центральную клетчатку шеи.

В предложенном Американской тиреоидологической ассоциацией консенсусе предоперационная ларингоскопия является обязательной [15]. В европейском консенсусе по лечению дифференцированного рака щитовидной железы предоперационная ларингоскопия рекомендована к выполнению у пациентов с местнораспространенным раком и имеющимися нарушениями голоса [18].

В клинических рекомендациях по лечению доброкачественного зоба Ассоциации эндокринных хирургов Германии место предоперационной ларингоскопии определено несколько неоднозначно и звучит как “рекомендуется в целом”, но “является необходимой у пациентов с дисфонией или после перенесенной первичной операции на шее” [16].

При анализе российских рекомендаций по лечению узлового зоба мы не встретили рекомендаций к выполнению ларингоскопии как в дооперационном, так и послеоперационном периоде. Однако в проекте “Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (новая редакция 2015 года)” [19], в пункте 4.3 “УЗИ щитовидной железы” (подпункт “Протокол УЗИ”) написано следующее: “При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в задачу УЗИ входит оценка подвижности голосовых складок”.

В проекте “Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых. Проект. Редакция 2016 г.” помимо выполнения УЗИ гортани пациентам с дифференцированным раком щитовидной железы рекомендуют выполнять в дооперационном периоде видеоларингоскопию [20], при этом не указан уровень доказательности данной рекомендации, что не позволяет ее использовать у всех пациентов рутинно.

Все вышесказанное указывает на необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Состояла в оценке целесообразности рутинного выполнения ларингоскопии пациентам с заболеваниями щитовидной и околощитовидных желез, которым предстоит оперативное вмешательство.

В работе представлен анализ результатов предоперационной ларингоскопии у 5172 пациентов, которым были произведены оперативные вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах в период с 2010 по 2013 г. в отделении эндокринной хирургии на базе Северо-Западного центра эндокринологии и эндокринной хирургии, ФГБУ СПМЦ МЗ РФ, Университетская клиника СПбГУ. Перед оперативным вмешательством всем пациентам была выполнена эндоскопическая ларингоскопия с использованием аппарата Olympus X12, при этом протоколировали неподвижность голосовых складок и снижение амплитуды движения. Исследование было выполнено сотрудниками отделения “Эндоскопия” ФГБУ СПМЦ МЗ РФ, Университетская клиника СПбГУ.

Односторонний парез гортани был выявлен у 12 (0,23%) из 5172 больных. Пациентов с двусторонним парезом гортани не было. Из 12 пациентов с парезом гортани 10 были ранее оперированы по поводу заболеваний щитовидной и околощитовидных желез. Средний возраст в исследуемой группе составил 62,5 года, все пациенты были женского пола. Причиной выполнения оперативных вмешательств явились следующие заболевания: папиллярная карцинома – 7, диффузный токсический зоб – 2, многоузловой токсический зоб – 1, вторичный гиперпаратиреоз – 2. У 2 пациентов парез возвратного нерва не был связан с ранее выполненным вмешательством. В группе пациентов с имеющимся парезом гортани количество предшествующих оперативных вмешательств составляло от 1 до 4 (таблица).

Таким образом, у подавляющего большинства больных (10 из 12) парез гортани был связан с выполненным ранее оперативным вмешательством на щитовидной железе. Что же касается двух пациенток, у которых парез гортани не был связан с оперативным вмешательством, то в одном случае (пациент № 3) первичная опухоль (папиллярная карцинома размером 20 мм) по данным УЗИ располагалась по задней поверхности правой доли щитовидной железы, при этом были визуализированы увеличенные паратрахеальные и претрахеальные лимфатические узлы размером до 30 мм. При операции узел правой доли интимно спаян с конгломератом из претрахеальных и паратрахеальных лимфатических узлов, возвратный гортанный нерв инфильтрирован на протяжении 40 мм. В ходе операции произведено иссечение опухолевого конгломерата с фрагментом возвратного гортанного нерва справа с последующим швом нерва “конец в конец”.

У второй пациентки (пациент № 8) при сонографии был выявлен узел левой доли щитовидной железы размерами до 130 мм. По данным тонкоигольной аспирационной биопсии получено заключение “папиллярная карцинома щитовидной железы”. При операции узел левой доли щитовидной железы фиксирован к гортани на всем протяжении щитовидного хряща к задней поверхности гортани и глотки. Частично тупо, частично остро из опухоли выделен возвратный гортанный нерв слева, выполнена тиреоидэктомия.

К функциональным нарушениям возвратных гортанных нервов могут приводить различные повреждения и травмы. Основные факторы, ведущие к парезу гортани, разделяют на три группы: хирургические вмешательства, инвазия опухоли, идиопатические причины. В обзоре, опубликованном D. Myssiorek, хирургическая травма занимает первое место (30–45% от всех случаев), инвазия опухолью – на втором месте (15–30%), на третьем месте – идиопатические причины (10–25%) [21].

Помимо операций на щитовидной и околощитовидных железах к нарушению функционирования возвратных гортанных нервов могут приводить следующие хирургические вмешательства: операции на сонных артериях (2–6%), операции на шейном отделе позвоночника при переднем доступе (2,3–24,2%), операции на сердце и восходящих отделах аорты (0,67–1,9%) [22].

Парез гортани может возникнуть также из-за самого факта проведения эндотрахеального наркоза, вероятность развития нарушений работы возвратного гортанного нерва при этом достигает 7–11% [21].

По данным литературы, одним из факторов, предрасполагающих к развитию пареза гортани, является наличие диабетической нейропатии [23]. Встречаемость пареза гортани при выполнении рутинной предоперационной ларингоскопии при планировании операции на щитовидной или околощитовидных железах может варьировать от 0,25 до 6% [24, 25]. Такой разброс объясняется различными группами пациентов, включенными в исследование (доля пациентов со злокачественными опухолями и включение или исключение пациентов с предшествующей операцией) [26, 27].

В проведенной нами работе среди 5172 пациентов в дооперационном периоде парез гортани выявлен в 12 (0,23%) случаях, при этом только у 2 (0,03%) из 12 пациентов не было предшествующей операции. Следует отметить, что исследуемая группа состояла из последовательно поступавших в стационар пациентов с заболеваниями щитовидной и околощитовидных желез. Среди пациентов с парезами гортани идиопатических парезов гортани мы не наблюдали.