Исходная рекомендация

Методами первичной диагностики узлового зоба являются пальпация щитовидной железы (ЩЖ) и регионарных лимфоузлов, предварительная оценка голосовой функции, сбор анамнеза для исключения факторов риска принадлежности к группе риска развития рака щитовидной железы (РЩЖ), среди которых:

Наши аргументы

Дифференцированный рак щитовидной железы характеризуется возникновением узла в ткани щитовидной железы. Мы совершенно согласны с рекомендациями Американской тиреоидологической ассоциации [1], считающей узел радиологическим, а не пальпаторным понятием, поскольку более чем у 10% пациентов, направляемых в нашу клинику с диагнозом “узловой зоб” для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), присонографии выявляется аутоиммунный тиреоидит без формирования отчетливых узлов.

В качестве скрининга патологии щитовидной железы пальпация допустима, и ультразвуковое исследование (УЗИ), как правило, не является методом скрининга патологии щитовидной железы, но является методом первичной диагностики узлового зоба. Результаты проведенного сравнительного исследования информативности методов пальпации и УЗИ показали низкую диагностическую ценность пальпации при узлах небольшого размера [6]. В указанной работе узлы размером 10 мм при пальпации были выявлены лишь у каждого десятого пациента, а узлы от 11 до15 мм – у каждого четвертого пациента с диагностированными при УЗИ узлами щитовидной железы. Поэтому пальпация не отвечает необходимым требованиям к методу первичной диагностики узла, так как не позволяет ни выявить узел у большинства пациентов, ни утверждать, что пальпируемое образование является узлом.

Предлагаемый вариант рекомендации

Методом скрининга патологии щитовидной железы является пальпация ЩЖ и регионарных лимфоузлов, однако методом первичной диагностики узлового зоба является радиологическое исследование ЩЖ (обычно УЗИ), как дополнительные методы могут использоваться: предварительная оценка голосовой функции, сбор анамнеза для исключения факторов риска принадлежности к группе риска развития РЩЖ, среди которых:

Исходная рекомендация

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показано определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ).

Наши аргументы

У значительного числа пациентов, имеющих сниженный уровень ТТГ, выявленные узлы имеют автономную функцию, при этом злокачественный потенциал автономно функционирующих узлов крайне низок. Следовательно, при низком уровне ТТГ целесообразно выполнить сцинтиграфию ЩЖ, что позволит избежать последующего выполнения ТАБ.

Предлагаемый вариант рекомендации

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показано определение уровня ТТГ. При уровне ТТГ ниже нижней границы референсных значений необходимо выполнить сцинтиграфию щитовидной железы с целью исключения возможной функциональной автономии узла.

Исходная рекомендация

Уровень кальцитонина необходимо оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений. При превышении уровня базального кальцитонина дальнейшие диагностические и лечебные шаги в отношении медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) рассматриваются в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению МРЩЖ 2012 г.

Наши аргументы

В настоящее время в нашем центре проводится исследование для установления целесообразности определения уровня кальцитонина у всех больных с узловым зобом для выявления МРЩЖ не только с клинических, но и экономических позиций. Учитывая, что международные эксперты до сих пор не могут высказаться аргументированно ни за, ни против рутинного определения уровня сывороточного кальцитонина у пациентов с узлами в щитовидной железе [1], представляется в настоящее время целесообразным воздержаться от рекомендации об обязательном использовании метода и провести мультицентровое исследование.

Предлагаемый вариант рекомендации

Эксперты в настоящее время не могут дать рекомендации ни за, ни против рутинного определения сывороточного кальцитонина у пациентов с узлами в щитовидной железе (соответствует рекомендации №4 АТА).

Исходная рекомендация

Показаниями к УЗИ являются:

Наши аргументы

В 2010–2012 гг. в нашем центре размер узла у 40 696 пациентов, направленных на ТАБ узла, был равен 1,6 ± 0,8 см [6] и у значительного числа больных они не выявлялись при пальпации. Поэтому основная роль УЗИ при ДРЩЖ – это первичное выявление или подтверждение наличия узловых образований в щитовидной железе, а также определение показаний к ТАБ, навигация при выполнении ТАБ, оценка местной распространенности процесса и состояния лимфоузлов для определения объема оперативного вмешательства.

Предлагаемый вариант рекомендации

Показаниями к УЗИ шеи являются:

УЗИ ЩЖ включает обязательную оценку регионарных лимфоузлов.

Исходная рекомендация

ТАБ проводится под ультразвуковым контролем квалифицированным врачом любой специальности (эндокринолог, эндокринный хирург, онколог, врач лучевой диагностики).

Наши аргументы

В региональном эндокринологическом центре ТАБ выполняется более 20 лет хирургами и эндокринологами. Количество неинформативных аспиратов обратно пропорционально умению врача выполнять УЗИ шеи и количествуТАБ, выполняемых им за единицу времени. Для того чтобы повысить эффективность ТАБ, целесообразно изложить эту рекомендацию следующим образом.

Предлагаемый вариант рекомендации

ТАБ проводится под ультразвуковым контролем квалифицированным врачом любой специальности, прошедшим обучение по сонографии, имеющим сертификат по этой специальности и выполняющим не менее 100 ТАБ в течение месяца.

Исходная рекомендация

При образованиях менее 1 см, если пациент не относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, проведение ТАБ нецелесообразно, независимо от ультразвуковых характеристик узла ЩЖ.

Наши аргументы

Опыт нашего центра не позволяет нам согласиться с этой рекомендацией. Как показывают результаты нашего исследования [6], у 1522 пациентов с узлами менее 1 см и наличием подозрительных сонографических признаков папиллярная карцинома была выявлена у 6,9% больных, что значительно выше, чем в общей когорте пациентов с узлами (3,8%). Поэтому мы считаем более правильным придерживаться рекомендаций Корейской ассоциации радиологов [7]: биопсия должна быть выполнена всем пациентам с узлами менее 10 мм при наличии подозрительных сонографических признаков (неровный контур узла, гипоэхогенность, микрокальцинаты); а не АТА, позициякоторой изложена в рекомендации, предлагаемой ЭНЦ.

Предлагаемый вариант рекомендации

При наличии узла ЩЖ размером менее 1 см с подозрительными сонографическими признаками (неровный контур узла, гипоэхогенность, микрокальцинаты) должна быть выполнена ТАБ.

Исходные рекомендации

Рекомендация 1. Лечение и наблюдение пациентов с ДРЩЖ должны проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и опытом лечения ДРЩЖ.

Рекомендация 2. Наблюдение следует проводить в течение всей жизни пациента в специализированном медицинском учреждении. Обязательной является постановка больного на онкологический учет.

Наши аргументы

Безусловно, медучреждениями, “обладающими полноценным арсеналом средств диагностики и опытом лечения ДРЩЖ”, являются клиники эндокринной хирургии. Может быть, имеет смысл говорить о создании Российского регистра больных РЩЖ с дифференцировкой по морфологическому диагнозу (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический), поскольку в настоящее время в онкологическом регистре единицей учета является “рак щитовидной железы” без уточнения морфологической формы.

Предлагаемый вариант рекомендации

Лечение и наблюдение пациентов с ДРЩЖ должны проводиться в течение всей жизни пациента в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и опытом лечения ДРЩЖ. Обязательной является постановка больного на онкологический учет.