Билатеральная феохромоцитома у детей

Актуальность. Параганглиомы и феохромоцитомы (ПГ/ФХ) являются редкими нейроэндокринными опухолями, развивающимися из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников, ганглиев симпатической или парасимпатической нервной системы (Redlich A, 2021). Показано, что в основе развития 70–80% случаев ПГ/ФХ лежат синдромы наследственной предрасположенности к опухолям, ассоциированные с мутациями генов SDHx, VHL, RET, NF1 (Crona J, 2017). Билатеральное поражение надпочечников встречается в 24–38% случаев ФХ у детей, предрасполагающими факторами являются синдром множественных эндокринных неоплазий 2 типа и синдром фон Хиппеля-Линдау (Kittah NE, 2020). При билатеральной ФХ на фоне синдрома фон Хиппеля-Линдау отдается предпочтение в выполнении органосохраняющих операций ввиду низкого злокачественного потенциала новообразований.

Цель. Изучить клинические и молекулярно-генетические особенности пациентов с билатеральной феохромоцитомой, получавших лечение на базе ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

Материалы и методы. За период 2012–2023 гг. 20 пациентов с ПГ/ФХ получали лечение (n=17) или консультативную помощь (n=3) в ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, среди которых билатеральное поражение надпочечников отмечено у 4 (20%) пациентов. Диагноз во всех случаях был верифицирован гистологически. Всем пациентам проводилось молекулярно-генетическое исследование для поиска герминальных патогенных вариантов в генах, ответственных за развитие ФХ, ПГ в лаборатории молекулярной биологии ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Использовался метод секвенирования нового поколения (NGS-панель «Синдромы предрасположенности к опухолевым заболеваниям»), по показаниям — другие методики. Под синхронными понимали опухоли, развившиеся в течение 6-месячного интервала.

Результаты. Медиана возраста 4 пациентов с билатеральным поражением надпочечников составила 9,5 года (разброс 4,5–14,6). Все пациенты были лицами мужского пола. В нашем наблюдении отмечалось синхронное развитие билатеральной ФХ и ПГ у 1 пациента. В 100% случаев (4/4) в дебюте заболевания отмечена артериальная гипертензия, в связи с чем пациентам проводилась предоперационная подготовка альфа-адреноблокаторами с целью достижения контроля артериального давления в течение 10–14 дней. Медиана дозы доксазозина составила 2 мг (разброс 2–4 мг) в сутки, один пациент получал многокомпонентную гипотензивную терапию, включая блокаторы кальциевых каналов, и бета1-адреноблокаторы. У последнего пациента диагностирована вторичная кардиомиопатия (дилатационный фенотип) со снижением сократительной способности миокарда, эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка. По результатам биохимического анализа суточной мочи у всех пациентов отмечалось повышение норметанефринов более 4 норм. В ходе молекулярно-генетического анализа методом Multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA) у всех пациентов (4/4) выявлен патогенный герминальный вариант в гене VHL в 3 экзоне. У 2/4 (50%) пациентов отмечены доказанные случаи развития ПГ/ФХ в семье. Хирургическое лечение в объеме R0/R1 резекции проведено во всех случаях. Двум пациентам проведена операция по месту жительства. В одном случае выполнена двусторонняя адреналэктомия, в последующем у ребенка отмечено развитие локального рецидива, потребовавшего хирургического лечения в условиях НМИЦ ДГОИ. В другом у пациента с синхронными ФХ и ПГ проведена односторонняя адреналэктомия, в дальнейшем в условиях НМИЦ ДГОИ проводилось лапароскопическое удаление параганглиомы забрюшинного пространства и резекция контрлатерального надпочечника. Два пациента инициально оперированы в НМИЦ ДГОИ в объеме двухсторонней органосохраняющей операции (n=1) и адреналэктомии в сочетании резекцией надпочечника на противоположной стороне (n=1). Таким образом, органосохраняющая операция на одном/двух надпочечниках была проведена в 3/4 случаев. Заместительную терапию гидрокортизоном получает 1/4 пациент, подвергшийся билатеральной адреналэктомии. Морфологическая система оценки злокачественности по шкале GAPP использовалась у всех пациентов, оценивалась опухоль с наибольшим количеством баллов: в 3/4 случаях имели место умеренно-дифференцированные опухоли (3–6 баллов), в 1/4 — высокодифференцированные опухоли (0–2 балла). У 1/4 (25%) пациента отмечено развитие локального рецидива через 18,4 мес от момента постановки диагноза. Общая выживаемость в данной когорте составила 100% с медианой длительности наблюдения 8,1 мес (разброс 0,8–50,2).

Выводы. Билатеральные ФХ — очень редкие новообразования детского возраста, требующие обязательного медико-генетического консультирования для выявления синдромов предрасположенности к опухоли. Целесообразно мультидисциплинарное обсуждение тактики хирургического лечения с предпочтительным проведением органосохраняющих операций на надпочечнике с одной или двух сторон в центрах, специализирующихся на детской онкохирургии. Все пациенты с патогенными герминальными вариантами в генах, ассоциированных с ПГ/ФХ, требуют пожизненного динамического наблюдения.