Preview

Эндокринная хирургия

Расширенный поиск

Том 15, № 4 (2021)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14341/serg20214

Сборник тезисов XXXII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с участием терапевтов эндокринологов «Калининские чтения» 

4-5 54
Аннотация

Обоснование. В настоящее время феохромоцитомы относятся к злокачественным опухолям (ВОЗ, 2017), а значит, требуется особая послеоперационная тактика для пациентов с разными рисками агрессивности феохромоцитом.

Цель. Оценить предикторы злокачественного потенциала феохромоцитом по шкалам GAPP и PASS.

Материалы и методы. На стационарном лечении в Приморском краевом центре диабета и эндокринных заболеваний с 2016 по 2021 гг. находились 24 пациента с диагнозом феохромоцитомы, в возрасте от 18 до 81 года (медиана 50,4±3,3), из них 21 женщина и 3 мужчины. Гормонально-активная аденома в правом надпочечнике выявлена у 13 пациентов (54,2%), слева — у 8 (33,3%), двусторонние феохромоцитомы — у 3 (12,5%). В клинической картине резкое повышение систолического АД более 200 мм рт. ст., сопровождающееся кризами, тахикардией, выявлено у 14 пациентов, у остальных — клинические симптомы были неспецифичны: стойкая артериальная гипертензия, а также общая слабость. Размеры выявленных образований варьировались от 1,1×1,6×1,6 см до 7,7×10,6×8,5 см. По данным компьютерной томографии с динамическим контрастированием нативная плотность образований варьировала от +15HU до +55HU (медиана 37±1,2). Диагноз подтверждался проведением стандартных исследований. Всем пациентам была проведена односторонняя адреналэктомия в центре хирургии Медицинского Центра ДВФУ двумя основными способами: ретроперитонеоскопически и лапароскопически. После операции проводилось гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Проведен анализ иммуногистохимических исследований. Определялись экспрессия Ki67, уровни хромогранина А, синаптофизина. Так как в настоящее время невозможно абсолютно точно определить злокачественный потенциал феохромоцитом, в клиническую практику внедрена оценка по шкалам PASS и GAPP. Был проведен ретроспективный анализ цитологического материала пациентов, оперированных в 2020 и 2021 гг.

Результаты. По шкале PASS более 4 баллов выявлено у 7 из 10 пациентов. Количество баллов по шкале GAPP варьировалось от 0 до 2 у 3 человек из 10; 3–6 балла — у 5; более 7 баллов — у 2 пациентов. При этом результаты расчета по обеим шкалам в 100% случаев соответствуют друг другу, что позволяет выявить пациентов с умеренным и высоким злокачественным потенциалом.

Заключение. Полученные результаты подтверждают необходимость использования в клинической практике дополнительных инструментов для определения прогноза у конкретного пациента, а значит, позволят разработать ­алгоритм диспансерного наблюдения, сроков контрольного обследования.

6-7 52
Аннотация

Цель. Изучить клинический случай нефункционирующей опухоли надпочечника, ее диагностирования и лечения.

Материалы и методы. Гистологические препараты окрашены гематоксилином и эозином, сфотографированы с увеличением 200.

Результаты. Кисты надпочечников — это доброкачественные новообразования, которые являются гормонально-неактивными и могут длительное время протекать бессимптомно. Часто их обнаруживают случайно при проведении УЗИ или КТ.

До усовершенствования методов диагностики такие образования, как кисты надпочечников, встречались чрезвычайно редко. На сегодняшний день наблюдается тенденция к неуклонному росту частоты обнаруженных таким образом опухолей надпочечников и составляет по некоторым источникам 6–10%. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников обычно не требуют оперативного вмешательства, но существуют клинические ситуации, при которых необходима хирургическая коррекция. Данная патология стала встречаться чаще благодаря усовершенствованию методов диагностики, поэтому является интересной для практикующих врачей хирургов. В качестве примера заболевания ниже приведен клинический случай.

Больной П., 39 лет, находился на стационарном лечении в урологическом отделении БУЗ 1 РКБ с 13.12.2021 по 24.12.2021 г. с диагнозом: D35.0 Доброкачественное новообразование надпочечника (киста левого надпочечника). Поступил в плановом порядке.

При поступлении были жалобы на боли ноющего характера в левой поясничной области.

Считает себя больным в течение нескольких лет, проходил лечение по поводу другого заболевания, на УЗИ случайно в 2018 году обнаружено новообразование надпочечника слева. Наблюдался в поликлинике в течение этих лет. На последнем УЗИ контроле обнаружен активный рост новообразования, по этой причине был направлен на оперативное лечение в урологическое отделение РКБ 1.

В стационаре была проведена операция по лапароскопическому иссечению кисты левого надпочечника под эндотрахеальным наркозом.

Надпочечник был удален и отправлен на патологоанатомическое исследование, результаты представлены ниже.

Стенка кистозного образования представлена клетками коркового слоя надпочечника, соответствующим клеткам клубочковой зоны. Клетки крупные с обильной светлой цитоплазмой и мономорфным ядром. В стенке имеются очаги кровоизлияний и скопления пигмента гемосидерина. Снаружи кистозное образование окружено фиброзной капсулой.

Заключение. В данной работе представлен анализ кисты надпочечника больших размеров. Проводя исследование редко встречающейся патологии надпочечника, важно обратить внимание на то, что данная инциденталома протекала бессимптомно, без проявления каких-либо клинических признаков и гормональной активности. Инциденталомы часто являются «немыми», поэтому выявлять их крайне сложно, но вероятность перерождения в злокачественную опухоль высока.

Член-корреспондент РАМН, Ариан Павлович Калинин, хирург-эндокринолог: «В последние годы отмечается эпидемия заболеваний надпочечников, поэтому необходимо разрабатывать показания к операциям и проводить динамическое наблюдение». Пациенты любого возраста должны регулярно проходить УЗИ и при необходимости своевременное оперативное лечение.

8-9 42
Аннотация

Обоснование. Ретроспективный анализ результатов лечения 65 больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы: I группа (35 пациентов), которым проводилось комплексное лечение с применением лазерной терапии, II группа (30 пациентов), которые получали традиционное лечение. Установлено, что применение лазеротерапии у данных больных по сравнению с традиционной терапией позволяет сократить длительность воспалительной реакции в тканях (с 6–8 дней до 4–5 дней), а в дальнейшем к появлению грануляций на 7–8-е сутки и краевой эпителизации к концу 10 суток, что приводит к сокращению сроков лечения.

Характерными особенностями течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы являются следующие патофизиологические механизмы: задержка формирования грануляционной ткани и эпителизации кожи, удлинение фаз воспаления в ране, торможение пролиферации фибробластов и снижение синтеза PHK, ДНК, гликопротеинов, коллагена.

Цель исследования: оценить эффективность низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 65 больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы, которые методом случайно выборки были разделены на 2 группы. I (основная) группа — 35 пациентов, которым проводилось комплексное лечение с применением лазерной терапии полупроводниковым лазером в инфракрасном диапазоне в импульсном режиме с длинной волны 0,89 мкм, с частотой 80 Гц, на зоны проекции крупных сосудов, на заднюю группу мыши голеней и раневой дефект. Время экспозиции на одну зону 128 с. Курс лазерной терапии 10 сеансов. II (сравнения) представлена 30 пациентами, которые получали общепринятую терапию.

Результаты и обсуждение. Ретроспективный анализ результатов лечения 65 больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы установил следующее: 41 (63,1%) женщин, 24 (36,9%) мужчин, более половины пациентов 37 (56,9%) трудоспособного возраста до 60 лет, у всех больных был диабет II типа. В I группе на 4–5 сутки при ежедневных сеансах лазерной терапии отмечалось значительное снижение или исчезновение выраженных в исходных (до начала лечения) биоптатах признаков микроциркуляторных нарушений: микротромбов, сладжа эритроцитов, агрегации тромбоцитов, лейкоцитарных «пробок», васкулита, деструкции эндотелия, сужения и облитерации просвета. Кроме этого, имело место уменьшение или исчезновение микробного обсеменения, усиление фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов по отношению к бактериям и некротическому детриту, что свидетельствовало об очищении раны от фибринозно-гнойного экссудата и детрита. Тогда как во II группе — очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс наступало на 6–8-й день, что свидетельствует о нормализации гистоиммунных проявлений лимфоцитарной плазмоклеточной инфильтрации. В основной группе на 7–8-е сутки формируется грануляционная ткань с вертикальными сосудами, в дальнейшем претерпевающую фиброзно-рубцовую трансформацию с уменьшением клеток и сосудов и увеличением коллагеновых волокон. Тогда как в группе сравнения грануляции появились на 11–14 сутки. В I группе отмечалось появление краевой эпителизации уже к концу 10 суток, тогда как в группе сравнения — на 19–22-е сутки.

Заключение. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что применение низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы по сравнению с общепринятой терапией позволяет в более короткие сроки ликвидировать воспалительный процесс, стимулирует развитие грануляционной ткани и приводит к более раннему процессу эпителизации в ране.

10-11 111
Аннотация

Актуальность. От 10 до 20% высокодифференцированного папиллярного рака щитовидной железы демонстрируют признаки локальной распространенности: инвазия в окружающую жировую клетчатку, соседние с железой органы и ткани — передние мышцы шеи, возвратный нерв, пищевод, гортаноглотку, гортань, трахею. Опухоли, имеющие массивное распространение зачастую с жизнеугрожающей симптоматикой в виде дисфагии, стеноза трахеи или гортани, не имеет альтернатив хирургическому лечению.

Цель. Оценка результатов выполнения расширенных и расширенно-комбинированных вмешательств при местно-распространенном высокодифференцированном раке щитовидной железы (непосредственных хирургических и отдаленных результатов лечения).

Материалы и методы. За период с 2010 по 2021 гг. были оперированы 82 пациент с местно-распространенным раком щитовидной железы. В данную когорту вошли пациенты, у которых опухолевый процесс распространялся не только на шее, но и в средостение: либо в области верхней грудной апертуры, либо имелось поражение более глубоких отделов средостения. Средний возраст — 56,8 года. Соотношение мужчин и женщин: 34 (41,5%) и 48 (58,5%) соответственно. По распространенности опухолевого процесса в 54,8% (n 45) диагностированы Т4 опухоли. У 37 пациентов — Т3 (45,2%) опухоли. У 57,3% (n=47) первичная опухоль сочеталась с наличием метастатического поражения в регионарных лимфатических узлах шеи. У 34,1% (n 28) выявлено наличие отдаленных метастазов. Во всех случаях это было поражение легких. В 89,6% верифицирован папиллярный рак щитовидной железы. 21 пациенту выполнены операции с резекцией гортани и трахеи: у 7 ларингэктомия с резекцией от 5 до 8 колец трахеи, в 4 случаях циркулярные резекции, у 6 — «бреющие», у 2 — «окончатые» резекции трахеи с пластикой дефекта грудино-ключично-сосцевидной мышцей, у 2 пациентов резецированы пластины щитовидного хряща при сохранении целостности органа. У 24 пациентов выполнялась медиастинальная лимфодиссекция (стернотомия), в 2 наблюдениях медиастинальная лимфодиссекция выполнялась торакоскопически. В 2 наблюдениях производилась резекция костных структур — рукоятки грудины и грудино-ключичных сочленений. У 33 пациентов удаление первичной опухоли, паратрахеальных, параэзофагальных метастазов и метастатических конгломератов из заднего средостения (4 наблюдения) производилось через шейный доступ.

Результаты. Послеоперационный период у этой группы пациентов осложнился развитием пневмонии у 52 (63,4%) пациентов. Гнойный медиастинит развился у 6 (7,8%) пациентов, аррозивное кровотечение — у 5 (6%), остеомиелит грудины — в 2 (2,4%) случаях, желудочное кровотечение — у 1 пациента (1,5%), лимфорея — у 2 (2,4%), паратиреоидная недостаточность развилась в 70,7% (58) наблюдений. Послеоперационная летальность составила 6% (5 пациентов).

ОВ и БВ составила 66,7 и 53,4% соответственно. Смерть от прогрессирования болезни наступила во всех наблюдениях за счет роста отдаленных метастазов на фоне развившейся в процессе лечения резистентности к радиоактивному йоду или реализации новых метастатических очагов в сроки от 2 до 5 лет.

Заключение. Данная группа пациентов демонстрирует удовлетворительные результаты ОВ и БВ, но требует в дальнейшем динамического наблюдения и оценки результативности лекарственного лечения радиойодрезистентных форм опухоли.

12-13 36
Аннотация

Обоснование. Адренокортикальный рак (АКР) — это редкая злокачественная эндокринная опухоль, наделенная агрессивным биологическим потенциалом и неблагоприятным прогнозом. Единственным радикальным методом лечения при × АКР остается хирургическая адреналэктомия. Общая 5-летняя выживаемость стадий с локальным АКР варьирует от 56 до 96% и зависит от уровня хирургической подготовки специализированного центра и применения адъювантной терапии. Митотан — единственный одобренный химиопрепарат для адъювантного лечения как первичной опухоли, так и рецидива и метастазов.

Цель. На примере опыта крупного медицинского учреждения ГАУЗ РКОД МЗ РТ оценить опыт успешного применения митотана у молодой пациентки с рецидивирующим адренокортикальным раком.

Клиническое наблюдение. Больная Р. 31 года находится на диспансерном наблюдении в ГАУЗ РКОД МЗ РТ по поводу рецидивирующего адренокортикального рака левого надпочечника T1N0M0 1 стадия, 3 кл. гр. Прогрессирование от 2015 г., 2017 г., февраль 2019 г., апрель 2019 г., сентябрь 2020 г. (в ложе, мтс в левую почку, мтс в забрюшинную клетчатку, мтс в мягкие ткани поясничной области слева, мтс в легкие). Эрадикация опухолевой ткани производилась хирургическим путем, с последующим морфологическим подтверждением удаленных очагов. Впервые диагноз был установлен в возрасте 23 лет при обследовании по поводу синдрома Иценко-Кушинга. Морфологически диагноз АКР был установлен после гистологического исследования биоптата опухоли, полученного путем левосторонней адреналэктомии (адренокортикальный рак, ki67 до 20%).

При плановом диспансерном обследование в сентябре 2020 г. по РКТ ОГК с к/у выявлены два очага в правом легком: в С1 — 10×15 мм, в С2 — 30×21 мм. По решению консилиума (в составе врача онколога-эндокринолога, торакального хирурга и врача химиотерапевта) принято решение о назначении митотана с титрованием дозы под контролем уровня митотана в крови до его достижения в диапазоне 14-20 нг/л, без морфологического исследования очагов. Гипокортицизм корректировался одновременным применением с митотаном гидрокортизона в дозе 20 мг в сутки под контролем уровня АКТГ. При рентгенологической оценке методом РКТ ОГК с периодичностью в 3 месяца терапевтический эффект в виде уменьшения в размерах очагов (RESIST1.1) наступил в первые 3 месяца. Митотан был отменен в ноябре 2021 г. после полной регрессии опухолевых очагов по РКТ ОГК (участки пневмосклероза 10×4 мм). В настоящий момент пациентка получает заместительную гормональную терапию гидрокортизоном 25 мг в сутки и находится на диспансерном наблюдении.

Вывод. Клиническое наблюдение продемонстрировало успешное применение митотана в лечении метастатического адренокортикального рака.

14-15 45
Аннотация

Актуальность. В последние десятилетия отмечается повышение уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы на 20%. В 2020 году рак щитовидной железы был диагностирован у 586 202 человек в мире и являлся причиной 43 646 смертей. Диагностика карциномы щитовидной железы шагнула вперед из-за введения в широкую практику тонкоигольной аспирационной биопсии, с классификацией цитологического материала по системе Bethesda. Однако одна категория данной классификации традиционно остается серой зоной диагностики. Выявление в цитологическом материале фолликулярной опухоли (категория IV по Bethesda) не позволяет достоверно классифицировать образование как доброкачественное или злокачественное и требует выполнения оперативного вмешательства. В то же время в подавляющим большинстве случаев опухоль оказывается доброкачественной.

Цель. Оценить возможности трепан-биопсии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы при цитологической категории Bethesda IV.

Материалы и методы. В исследование были включены 8 пациентов (2 мужчины и 6 женщин) с узловым образованием щитовидной железы и цитологической картиной фолликулярной опухоли (Bethesda IV). Возраст пациентов варьировался от 21 до 67 лет, средний возраст 52,12±16,12. Размеры образования при УЗИ в трех проекциях были соответственно 11,66±1,52; 11,33±1,15; 10,66±1,52 мм. Перед вмешательством пациенты отменяли препараты, влияющие на свертывающую систему крови. Всем пациентам трепан-биопсия выполнялась под ультразвуковым контролем с обязательной оценкой кровоснабжения в режиме цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии. Манипуляция производилась по срединной линии шеи через перешеек щитовидной железы. Забор материала производился минимум из двух участков, один — через ткань опухоли, второй – по краю опухоли с захватом капсулы иглой 18G. При выявлении подозрительного в отношении малигнизации участка образования выполнялись дополнительные биопсии.

Результаты. Результаты трепан-биопсии совпали в 8 случаях (100%) с результатами срочного и планового гистологического исследования. Полученные данные были расценены как высокоинформативные в 5 случаях (62,5%) и среднеинформативные в 3 случаях (37,5%). Материал достоверно позволил оценить морфологический тип опухоли, степень васкуляризации капсулы, наличие либо отсутствие инвазии в капсулу или сосуды. Гистологические исследования позволили оценить размеры фолликулов, наличие коллоида, полиморфизм клеток, митозы, содержимое цитоплазмы; оценить атипию клеток.

Заключение. В перспективе трепан-биопсия может стать дополнительной возможностью в идентификации опухолевидных образований у больных с фолликулярными опухолями щитовидной железы.

16-17 48
Аннотация

Актуальность. Одним из самых частых осложнений при операциях на щитовидной железе после гипопаратиреоза является нарушение подвижности голосовых складок — парез или паралич гортани. Частота поражения возвратных гортанных нервов при первичных оперативных вмешательствах может варьировать от 1 до 30%. Интраоперационный нейромониторинг — наиболее эффективный метод, позволяющий уменьшить количество повреждений гортанных нервов при хирургических вмешательствах на щитовидной и паращитовидных железах. Оценка состояния голосовых связок в предоперационном и послеоперационном периоде имеет решающее значение. В предоперационном периоде это помогает установить исходные характеристики и выявить ранее существовавший парез гортани, в то время как послеоперационное ранее выявление пареза голосовых складок помогает разработать план быстрого лечения. Непрямая ларингоскопия по-прежнему считается эталонным стандартом для обследования голосовых складок. Основным преимуществом является способность визуализировать голосовые связки в 99% случаев. Тем не менее, это инвазивная процедура, которая может быть болезненной и неудобной для пациентов, а также увеличивает затраты на медицинское обслуживание и время ведения.

Материалы и методы. Проанализированы результаты применения интраоперационного нейромониторинга у 25 пациентов клиники эндоскопической и малоинвазивной хирургии, которым была выполнена тотальная тиреоидэктомия по показаниям (диффузный узловой нетоксический зоб- 17 пациентов (68%), диффузный узловой токсический зоб-4 пациента (16%), аутоиммунный тиреоидит, диффузно-узловая форма — 4 пациента (16%)), в период с сентября 2021 года по февраль 2022 года. Возраст больных — от 18 до 73 лет. Женщин было 23 (92%), мужчин- 2 (8%). В исследовании был использован нейромонитор С2 (InoMed, Германия), электрод для регистрации ЭМГ на интубационной трубке, биполярный-вильчатый стимулирующий зонд. Для оценки подвижности голосовых складок всем пациентам до и после операции на щитовидной железе выполняли чрескожную ультрасонографию.

Результаты и обсуждение. У 20 пациентов (80%) перед операцией на чрескожном УЗИ гортани визуализация структур гортани была хорошая (4-5 степень), у 2 пациентов мужчин (8%) — визуализация структур гортани была удовлетворительной (3 степень), у 3 женщин (возраст больше 45 лет (12%)) — визуализация структур гортани была удовлетворительной (3 степень), у всех 25 пациентов (100%) — полное или нормальное симметричное движение голосовых складок (I степень). Во время выполнения прецизионной экстрафасциальной тиреоидэктомии у 3 пациентов (12%) было зарегистрировано снижение амплитуды колебаний при стимуляции левого возвратного гортанного нерва и левого блуждающего нерва, с целью профилактики двустороннего пареза гортани, было принято решение ограничиться гемитиреоидэктомией с последующей этапной правосторонней гемитиреоидэктомией. Через сутки после выполненной левосторонней гемитиреоидктомии на чрескожном УЗИ у 2 пациентов отмечалось нарушение подвижности голосовой складки слева (II cтепень), у 1 пациента — симметричное движение голосовых складок (I степень) — ложноположительная реакция. У 22 пациентов (88%), перенесших тотальную тиреоидэктомию на чрескожном УЗИ гортани — полное или нормальное симметричное движение голосовых складок (I степень).

Заключение. Интраоперационный нейромониторинг является эффективным инструментом для определения локализации возвратных гортанных нервов независимо от того, произошла ли потеря сигнала (LOS), а также для определения типа LOS (LOS 1, LOS 2) и поэтапной тиреоидэктомии при наличии LOS. Чрескожная ультрасонография голосовых складок в настоящее время эффективный инструмент скрининга, избавляющий 80% пациентов от ненужного инвазивного ларингоскопического исследования. Комплекс данных методов должен быть обязательным компонентом при хирургических вмешательствах на щитовидной и околощитовидной железах.

18-19 49
Аннотация

Метастазы в легких при дифференцированном раке щитовидной железы (ДРЩЖ) у детей встречаются в 7–30% случаев — в 3–4 раза чаще, чем у взрослых. Ранняя диагностика метастазов в легких улучшает результаты радиойодтерапии и частоту достижения полных ремиссий. Представляем клинический случай, демонстрирующий особенности диагностики метастазов в легких ДРЩЖ у детей. Пациент Г., мальчик 9 лет, в течение двух лет наблюдался у эндокринолога по поводу избыточной массы тела. По УЗИ щитовидной железы выявлены множественные гипоэхогенные узлы кистозно-солидной структуры, цитологически верифицирован папиллярный рак. По КТ органов грудной клетки в обоих легких выявлены субплевральные очаги до 3 мм, которые в большей степени соответствовали внутрилегочным лимфоузлам, однако, полностью не исключали метастатическое поражение. В январе 2022 года проведено хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии с центральной и боковой лимфодиссекциями шеи. По данным гистологического исследования во всей щитовидной железе обнаружен мультифокальный рост папиллярного рака с участками из «высоких» клеток (Tall cell) и множественные метастазы в лимфоузлах шеи (в 20 из 30 метастазы рака щитовидной железы). Распространенность опухолевого процесса по TNM классификации (Американский объединенный комитет по раку (AJCC), 8-е издание) расценена как рT2N1bM0, I стадия. Через 7 недель после хирургического этапа лечения на фоне эндогенной стимуляции тиреотропного гормона (ТТГ) пациенту была проведена сцинтиграфия всего тела с I-123 (через 24 часа после введения I-123 с активностью 50 МБк) с последующей радиойодтерапией. На сцинтиграммах с I-123 в режиме «все тело» и ОФЭКТ/КТ йоднакапливающая ткань не определялась. Однако при посттерапевтической (через 72 часа после введения I-131 с активностью 2 ГБк) сцинтиграфии в режиме «все тело» и ОФЭКТ/КТ выявлены остаточная тиреоидная ткань и диффузное накопление I-131 в обоих легких. Уровень ТТГ-стимулированного тиреоглобулина составил 118 нг/мл, антител к тиреоглобулину — 21 МЕ/мл. Патологическое накопление I-131 в легких в сочетании с повышенным уровнем тиреоглобулина и результатами КТ органов грудной клетки были расценены, как метастазы в легких, в связи с чем проведено рестадирование опухолевого процесса — рT2N1bM1, II стадия и запланировано продолжение радиойодтерапии.

Заключение. В данном клиническом случае при диагностике метастазов в легких результат сцинтиграфии с I-123 оказался ложноотрицательным, а результат КТ органов грудной клетки – сомнительным, требующий динамического наблюдения. И только сцинтиграфия после введения I-131 с лечебной активностью выявила метастазы в легких, тем самым изменила тактику дальнейшего лечения на продолжение радиойодтерапии и увеличила возможность достижения полной ремиссии заболевания. Факторами, связанными с метастазами в легких, оказались массивное поражение лимфоузлов шеи и высокий уровень ТТГ-стимулированного тиреоглобулина (118 нг/мл).

20-21 43
Аннотация

Обоснование. Актуальность эндоскопических вмешательств на щитовидной и паращитовидной железах не вызывает сомнений и это объясняет интерес к данному перспективному выбору хирургического доступа как у хирургов, так и у пациентов, желающих избежать рубца на шее.

Цель. Оценить первые результаты собственных эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями щитовидной и паращитовидной желез.

Материалы и методы. В НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского декабря 2020 г. по апрель 2022 г. с помощью эндоскопической техники выполнено 23 гемитиреоидэктомии и 8 парааденомэктомии по поводу доброкачественных новообразований щитовидной и паращитовидных желез. Всем пациентам в предоперационном периоде было выполнено УЗИ, ТАПБ + ЦИ (при патологии щитовидной железы), исследован гормональный фон. Показаниями к эндоскопической гемитиреоидэктомии в 18 случаях являлся коллоидный зоб, в 5 — фолликулярная аденома. Показанием к эндоскопической парааденомэктомии во всех случаях являлся первичный гиперпаратиреоз. Мы использовали эндоскопический трехпортовый аксиллярно-маммарный газовый доступ. Под ЭТН производился разрез по наружному краю большой грудной мышцы (m.pectoralis major). В ПЖК с помощью иглы Вериша нагнетался углекислый газ. 5 мм порт вводился по краю ареолы. Еще один 10 мм троакар устанавливали в места крепления (m. pectoralis major).

Результаты. Среднее время операции составляло при эндоскопических гемитиреодиэктомиях 190,4 мин, при эндоскопических парааденомэктомиях — 78,6 мин. С ростом количества выполненных операций происходило уменьшение длительности оперативных вмешательств. В двух случаях у пациенток после гемитиреоидэктомии отмечены серомы объемом до 20 мл в послеоперационном периоде, которые потребовали пункционных вмешательств (однократно).

Выводы. Эндоскопические вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах из аксиллярного доступа являются безопасным методом оперативного вмешательства, а неоспоримым преимуществом данного метода является косметический результат. 

22-23 51
Аннотация

Актуальность. Вопрос о необходимости выполнения профилактической центральной шейной лимфодиссекции при локализованных формах высокодифференцированного рака щитовидной железы на данный момент остается открытым. Дооперационное обследование не всегда позволяет достоверно определить наличие регионарного метастазирования в лимфатические узлы VI группы.

Цель. Оценка частоты поражения центрального лимфатического коллектора шеи при клиническом N0-Nx по результатам морфологического исследования после выполнения превентивной центральной шейной лимфодиссекции.

Материалы и методы. В исследование приняли участие 295 пациентов, оперированных в 2016-2022 гг., по поводу папиллярного рака щитовидной железы с распространенностью опухолевого процесса — сТ1-Т2, N0-Nx. Соотношение мужчин и женщин 11,5% (n=34) и 88,5% (n=261). Из них в возрасте менее 55 лет 40,7% (n=120), более 55 лет 59,3% (n=175). Всем пациентам выполнено хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии и гемитиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией.

Результаты. При морфологическом исследовании у части пациентов произошло изменение клинической стадии с Т1-Т2 на Т3: pT1 установлено в 80,3% (n=237); рТ2 — в 9,2% (n=27); рТ3 — в 10,5% (n31). У 77 (26,1%) из 295 пациентов выявлены метастазы в лимфатических узлах центральной клетчатки шеи. Первичное хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией выполнено 295 пациентам, из них опухоли, соответствовавшей символу сT1 — 247 (83,7%), сT2 — 48 (16,3%). По результатам патоморфологического исследования клетчатки шеи после профилактической лимфодиссекции pN1a выявлено у 57 (23,1%) и 20 (41,7%) пациентов соответственно.

При оценке частоты поражения регионарного лимфоколлектора VI группы после выполнения морфологического исследования удаленной клетчатке выявлено, что при рТ1 частота поражения лимфатических узлов составила 22,8% (n=54); при рТ2 — 33,3% (n=9); а при рТ3 этот показатель возрастает до 45,2% (n=14).

Выводы. По результатам проведенного исследования выявлено, что отмечается четкая зависимость поражения регионарных лимфатических узлов центральной клетчатки шеи от размеров первичной опухоли с 22,8% при рТ1 до 33,3% при рТ2 и 45,2% при рТ3. Таким образом, выполнение профилактической центральной шейной лимфодиссекции при папиллярном раке щитовидной железы является актуальным компонентом хирургического лечения.

24-31 44
Аннотация

Обоснование. Ежегодно в Российской Федерации выполняется более 30000 хирургических вмешательств на щитовидной железе. Хирургами разрабатываются методы профилактики послеоперационных осложнений, в связи с чем операции на данном органе считаются относительно безопасными. В настоящее время не существует однозначной эффективной методики, позволяющей предотвратить послеоперационный гипопаратиреоз. Данное осложнение часто регистрируется и может угрожать жизни и здоровью пациента, что противоречит концепции безопасной хирургии.

Цель. Оценить эффективность интраоперационной ICG-ангиографии и интратиреоидного введения бриллиантового зеленого для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза.

Материалы и методы. Было выполнено 143 тиреоидэктомий. Пациенты разделены на 3 группы: интраоперационная ангиография использовалась в 24 случаях, в 58 случаях с целью идентификации околощитовидных желез вводился бриллиантовый зеленый, в 61 случае использовалась визуальная оценка сохранности околощитовидных желез. Уровень кальция измерялся всем вошедшим в исследование пациентам до и после операции.

Результаты. Уровни кальция в сыворотки крови в до- и послеоперационном периоде: 2,37±0,14 и 2,27±0,17 в группе 1, и 2,38±0,16 и 2,21±0,16 в группе 2, 2,39±0,17 и 2,18±0,19 в группе 3. Гипокальциемия в послеоперационном периоде была значимо выше в группе с визуальной оценкой околощитовидных желез относительно первых двух групп. Различия между уровнями кальция в послеоперационном периоде во 1 и 3 группе были достоверны с вероятностью более 99% (p<0,05). Уровни паратгормона в до- и послеоперационном периоде составили соответственно: 8,6±0,56 и 6,2±0,4 в первой группе, во второй группе 8±0,43 и 5,6±0,57 и в третьей — 8,2±0,41 и 3,5±0,32. Различия между уровнями паратгормона были достоверны после тиреоидэктомии в 1 и 3 группе с вероятностью более 99% (p<0,01) и с вероятностью ≥95% паратгормон различался в послеоперационном периоде между группами 2 и 3 (p<0,05).

Заключение. ICG-ангиография и интратиреоидное введение бриллиантового зеленого безопасные методы идентификации и сохранения околощитовидных желез. Высокий уровень гипокальциемии и гипопаратиреоидинемии в группе 3 показывает необходимость поиска новых методик в эндокринную хирургию с целью улучшения безопасности пациентов, подвергшихся хирургическому лечению тиреоидной патологии.

32-37 58
Аннотация

Обоснование. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) является редкой патологией у пациентов детского и подросткового возраста. Сбор, анализ и обобщение данных литературы и опыта ведущих клиник позволяет выработать единые, статистически обоснованные подходы к диагностике и хирургическому лечению данной группы больных.

Материалы и методы. В статье выполнен ретроспективный анализ 17 наблюдений ПГПТ у детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет, оперированных в ФГБОУ ВО СПбГПМУ в период с 1973 по 2021 год. Среди оперированных было 10 девочек и 7 мальчиков, соотношение м:ж составило 1:1,4. Средний возраст больных составил 12,9±0,71 лет.

Результаты и обсуждение. Основными критериями диагностики заболевания являлись повышение уровня кальция и паратгормона крови, избыточная секреция кальция с мочой. У 10 (58,8%) из 17 детей диагностированы манифестные формы заболевания. В 3 (17,6%) наблюдениях новообразования околощитовидных желез (ОЩЖ) не сопровождались ни клиническими, ни лабораторными проявлениями заболевания, и расценены как инциденталомы. Еще у четырех (23,5%) пациентов имелись только лабораторные изменения (гиперкальциемия и гиперпаратиринемия). Эти наблюдения отнесены к бессимптомной форме ПГПТ.

В 7 (41,2%) случаях паратиреоаденомы обнаружены и удалены в ходе операций по поводу различных заболеваний щитовидной железы (в 5 наблюдениях — тиреоидный рак, в 1 — диффузный токсический зоб). Случайной находкой паратиреоаденома стала в ходе профилактической тиреоидэктомии по поводу синдрома Сиппла.

Наиболее информативным способом локализации паратиреоидных опухолей оказался радиоизотопный метод.

Заключение. Диагностика заболевания при манифестных спорадических случаях не отличается от таковой у взрослых. При наличии семейного анамнеза, множественного поражения ОЩЖ показано генетическое исследование. Хирургическое лечение в объеме удаления паратиреоидной опухоли — основной метод, позволяющий добиться полного выздоровления.

38-43 80
Аннотация

Актуальность. Cовременные методы топической диагностики обладают высокой точностью и могут с большой вероятностью определить морфологическую структуру опухоли надпочечников до операции, но ни один из них не обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением наиболее часто используется клиницистами. Критерии злокачественности опухоли надпочечников, определяемые при этом методе, продолжают обсуждаться.

Цель. Оценить эффективность КТ с контрастным усилением в дооперационной диагностике опухолей надпочечников и проанализировать ошибки.

Материалы и методы. КТ c контрастным усилением выполнена 69 пациентам с опухолями надпочечников. После морфологического исследования удаленных образований провели оценку эффективности дооперационной диагностики с определением чувствительности, специфичности метода. При несовпадении до- и послеоперационного диагноза анализировали причины ошибок.

Результаты. Нативная плотность при аденомах колебалась от 5 до 36 HU, при адренокортикальном раке (АКР) — от 26 до 80 HU, при феохромоцитомах — от 25 до 99 HU. Плотность аденом без контрастирования была достоверно меньше, чем при феохромоцитомах (р=0,005) и АКР (р=0,012). В венозную фазу достоверных отличий не обнаружено, а в отсроченную — плотность аденом также была значимо меньше, чем при злокачественных опухолях (р=0,008, р=0,008). Медиана абсолютного процента вымывания контраста при аденомах составила — 85%, при феохромоцитомах — 59%, при АКР — 57%. При сравнении диагноза до и после операции обнаружено его несовпадение в 8 случаях (10,39%). У двух пациентов (2,59%) при опухолях диаметром 15 мм до операции диагностирована аденома в сочетании с феохромоцитомой и гормононеактивная аденома. После морфологического исследования диагноз изменился на АКР в сочетании с аденомой и «немую» феохромоцитому.

Заключение. Чувствительность и специфичность КТ с контрастным усилением в диагностике гормононеактивных аденом составили 95,61 и 94,82%, феохромоцитом — 95 и 95,08%, АКР — 92,31 и 98,48% соответственно. Ошибки диагностики «немой» феохромоцитомы и АКР произошли при малых размерах (15 мм) опухолей.

44-47 43
Аннотация

Ретроспективно изучены историй болезни 414 пациентов, которые были прооперированы пo поводу дoбрoкaчественных зaбoлевaний щитoвиднoй жeлeзы (ДЗЩЖ). Исследование направлено на изучение цитологического материала в дooпeрaциoннoм пeриoдe и сравнительной оценке пoслeoпeрaциoннoгo гистoлoгическoгo мaтeриалa бoльных, oпeрирoвaнных пo пoвoду ДЗЩЖ. В результате исследования установлено, что на долю узлового эутиреоидного зоба (УЭЗ) и мнoгoузлoвoгo эутирeоиднoгo зoбa (МУЭЗ) приходится 269 пациентов, что составляет 65%. У 87 больных (21%) выявлен диффузно-токсический зоб (ДТЗ) и узловой токсический зоб с формированием функциональной автономии (ФА); аутоиммунный тиреоидит (АИТ) в 58 случаях. У всех 414 пациентов при тoнкoигoльнoй aспирaциoннoй биoпсии щитoвиднoй жeлeзы выявлeны дoбрoкaчeствeнныe измeнeния цитoлoгичeскoгo мaтeриaлa. После постановки диагноза, предоперационной подготовки 294 пациентам (71%) из 414 была выпoлнeнa тирeoидэктмия с ДТЗ, ФА, с МУЭЗ и знaчитeльным увeличeниeм oбъeмa щитoвиднoй жeлeзы. Гeмитирeоидэктoмия выпoлнeнa 178 пaциeнтaм (29%) с oднoстoрoнним узлoвым пoрaжeниeм щитoвиднoй жeлeзы с сoхрaнeнным нoрмaльным гoрмoнaльным фoнoм. В 94% случаев имеет место совпадение цитологического и гистологического исследований, доброкачественный результат биопсийного материала подтвердился у 389 пациентов. В 6% случаев (25 пациентов) имеется расхождение цитологического и гистологического исследований.



ISSN 2306-3513 (Print)
ISSN 2310-3965 (Online)