Динамика массы тела и сопутствующих состояний у пациентов с ожирением после выполнения бариатрических вмешательств

Обоснование

Ожирение является одним из наиболее распространенных заболеваний. В результате ассоциированных с ожирением состояний, в том числе сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии (АГ), в год погибает 2,8 млн людей [1]. Наибольшую эффективность в лечении ожирения II и III степеней доказали методы бариатрической (метаболической) хирургии. На сегодняшний день самыми распространенными бариатрическими операциями (БО) являются рукавная гастропластика (РГ) и гастрошунтирование (ГШ) [2].

Для ГШ характерны длительное поддержание массы тела и ремиссия ассоциированных с ожирением состояний, что делает данную операцию “золотым стандартом” бариатрии. В связи с выраженным влиянием на нарушения углеводного обмена ГШ является операцией выбора у пациентов с сахарным диабетом и нарушением толерантности к глюкозе [3]. РГ нередко выполняется в качестве первого этапа комбинированной операции перед ГШ, однако часто является самостоятельным оперативным вмешательством. Для РГ также было доказано выраженное влияние на массу тела и течение ассоциированных с ожирением состояний [4].

Согласно данным проведенных исследований, после обоих видов оперативного вмешательства наблюдаются случаи как неэффективного снижения массы тела, так и повторного набора массы тела (ПНМТ) [5–7]. В настоящее время в литературе нет единого определения ПНМТ; большая часть исследователей считают повторным набором массы тела любую прибавку массы тела после точки надир (минимальная масса тела после оперативного вмешательства). Клиническая значимость ПНМТ изучена недостаточно; во многих работах за клинически значимый ПНМТ принимают 10–25% от потерянной массы тела [8, 9].

В связи с этим представляется крайне важным изучение послеоперационной динамики массы тела, определение клинически значимого ПНМТ, ассоциированного с ухудшением показателей углеводного обмена и артериального давления (АД).

Цель

Оценить динамику массы тела и определить величину клинически значимого повторного набора массы тела на основании изучения показателей углеводного обмена и артериального давления у пациентов с ожирением после выполнения рукавной гастропластики и гастрошунтирования.

Методы

Дизайн исследования

Проведено наблюдательное одноцентровое открытое проспективное клиническое исследование с участием пациентов с ожирением, перенесших РГ или ГШ.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты с ожирением не менее II степени (индекс массы тела 35 и более) после РГ или ГШ; возраст от 18 до 75 лет; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие декомпенсированной хронической патологии; пациенты с любыми серьезными или неконтролируемыми физическими или психическими заболеваниями; уровень гликированного гемоглобина более 9%; пациенты, которым ГШ выполнялось в качестве второго этапа после РГ.

Критерии исключения: прием пациентом препаратов для лечения ожирения в послеоперационном периоде; наступление беременности; отказ пациента участвовать в исследовании.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе кафедры факультетской хирургии и кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова”.

Продолжительность исследования

Набор пациентов и формирование групп осуществляли с мая 2014 г. по июнь 2016 г. Время послеоперационного наблюдения в среднем составило 3,6 года. Исходно оценивали массу тела (МТ), индекс массы тела (ИМТ), гликированный гемоглобин (HbA1C), АД. Динамику массы тела, гликированный гемоглобин и АД оценивали через 6, 12, 18, 24, 30 и 36 мес после выполнения БО. Помимо этого, для каждого пациента ретроспективно оценивалось наступление точки надир (минимальной послеоперационной массы тела) и время ее достижения.

Описание медицинского вмешательства

Для оценки динамики массы тела в послеоперационном периоде использовались следующие параметры, рекомендованные Международной федерацией хирургии ожирения (IFSO) в 2015 г.: индекс массы тела, кг/м²; процент потери избыточного ИМТ (Percent excess BMI loss (%EBMIL)) [10]. БО считается успешной, если достигнуто снижение более 50% от избыточной массы тела или избыточного ИМТ [11]. Также оценивался повторный набор массы тела, уровень гликированного гемоглобина, АД.

Основной исход исследования

Клинически значимым считали повторный набор массы тела, приводящий к значимому ухудшению ассоциированных с ожирением состояний.

Дополнительные исходы исследования

БО считалась успешной при достижении 50% потери избыточного ИМТ. Дополнительным исходом также считалось время наступления точки надир (минимальной массы тела после БО), уровень гликированного гемоглобина.

Анализ в подгруппах

РГ выполнялась пациентам с ожирением без нарушений углеводного обмена. ГШ выполнялось пациентам с нарушением углеводного обмена (сахарный диабет 2 типа, нарушение толерантности к глюкозе).

Методы регистрации исходов

Индекс массы тела (кг/м²) определялся как масса тела (кг)/рост (м²); процент потери избыточного ИМТ (Percent excess BMI loss (%EBMIL)) рассчитывался по следующей формуле: EBMIL (%) = 100 × (ИМТисходный – ИМТтекущий/(ИМТисходный – 25), где 25 – идеальный ИМТ для пациента с ожирением [10]. Повторный набор массы тела рассчитывался по следующей формуле: ПНМТ (%) = 100 × (МТ текущая – МТ в точке надир)/(МТ исходно – МТ в точке надир). Массой тела в точке надир считается минимальная масса тела, достигнутая в послеоперационном периоде.

Уровень гликированного гемоглобина (HbA1C) определялся иммунохимическим методом реактивами Beckman Coulter (США) на приборе Synchron CX9ALX (Beckman, США), единицы измерения – %. Измерение АД выполнялось по методу Короткова с соблюдением правил измерения АД (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии экспертов ВНОК 2010).

Этическая экспертиза

Проведение исследования было одобрено локальным научным этическим комитетом ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова” (протокол заседания локального этического комитета №161 от 21 апреля 2014 г.). Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал письменное информированное согласие на участие.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался. Включены все пациенты, соответствующие критериям включения и подписавшие информированное согласие в период набора в исследование.

Методы статистического анализа данных: статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 10). При проведении статистической обработки данных использовали методы описательной, а также непараметрической статистики: достоверность различий средних значений определялась с помощью критерия Манна–Уитни, для зависимых выборок использовался критерий Вилкоксона. Значимыми считались различия групп при р < 0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование включено 96 пациентов с ожирением, перенесших РГ (n = 66, женщин – 41) или ГШ (n = 30, женщин – 21). Возраст прооперированных пациентов в группах РГ и ГШ значимо не различался: 40,9 ± 10,1 и 47,4 ± 8,4 года соответственно (р > 0,05). Диагноз сахарного диабета 2 типа был установлен у 9 пациентов, нарушение толерантности к глюкозе – у 14 пациентов. Пациенты с установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа получали регулярную терапию метформином (4 пациента), метформином в сочетании с иДПП-4 (3 пациента) или препаратами сульфонилмочевины (2 пациента); за 2 сут до оперативного вмешательства прием пероральных сахароснижающих препаратов был отменен. Пациенты с выявленным нарушением толерантности к глюкозе не получали регулярной сахароснижающей терапии. Исходно АГ выявлялась у 80 (83,3%) пациентов из 96. Большинство пациентов получали антигипертензивную терапию иАПФ/сартанами и тиазидными диуретиками. Постоянной антигипертензивной терапии не получали 24 пациента (16 в группе ПГ, 8 в группе ГШ). Исходный ИМТ в группах РГ и ГШ значимо не различался и составлял в среднем 44,2 ± 9,8 и 46,7 ± 10,5 кг/м² соответственно (р > 0,05), при этом исходно ИМТ мужчин при был значимо выше, чем ИМТ женщин, как при РГ – 49,2 ± 8,7 и 41,3 ± 9,4 кг/м² (р = 0,002), так и при ГШ – 54,9 ± 10,5 и 41,8 ± 6,2 кг/м² (р = 0,01).

Основные результаты исследования

Время достижения точки надир (минимальной массы тела после БО) различалось в группах РГ и ГШ и составляло в среднем 10,6 (8–13) и 15,3 (10–18) мес соответственно, однако различия были не значимы (р > 0,05). Вне зависимости от времени достижения точки надир, ИМТ на указанный момент времени между группами не различался и составлял в среднем 31,4 ± 7,6 кг/м² в группе РГ и 32,9 ± 2,9 кг/м² в группе ГШ (р > 0,05). По сравнению с исходными значениями было достигнуто значимое снижение ИМТ в обеих группах: р = 0,000 для групп РГ и ГШ.

В точке надир была выявлена сопоставимая эффективность РГ и ГШ в отношении снижения массы тела. Так, в группе РГ потери избыточного ИМТ (%EBMIL) более 50% достигли 52 (78,8%) пациента из 66, в группе ГШ – 24 (80,0%) пациента из 30 (рис. 1). Значимой разницы по количеству пациентов, достигших 50% EBMIL, между РГ и ГШ выявлено не было (р > 0,05).

Рис. 1. Потеря избыточного ИМТ (%EBMIL) у пациентов с ожирением в точке надир после выполнения рукавной гастропластики и гастрошунтирования. РГ – рукавная гастропластика; ГШ – гастрошунтирование. Бариатрическая операция эффективна, если пациент достиг потери избыточной массы тела или избыточного ИМТ, равной 50% и более.

Через 36 мес послеоперационного наблюдения обследовано 68 пациентов (РГ – 40, ГШ – 28). Не было выявлено значимых различий между ИМТ в группах РГ и ГШ: 34,0 ± 7,3 и 35,3 ± 5,6 кг/м² соответственно (р > 0,05). У части пациентов развился ПНМТ более 10% от потерянной массы тела. ПНМТ менее 10% расценивался как фаза плато (поддержание достигнутой массы тела). В группе РГ (40 пациентов) ПНМТ был представлен следующим образом: ПНМТ 10–14,9% – 8 (20,0%) пациентов, ПНМТ 15–24,9% – 9 (22,5%) пациентов, ПНМТ 25% и более – 8 (20,0%) пациентов. В группе РГ 3 (7,5%) пациента продолжали снижать массу тела на 36-м месяце послеоперационного наблюдения. В группе ГШ (28 пациентов) были получены следующие данные: ПНМТ 10–14,9% – 5 (17,8%) пациентов, ПНМТ 15–24,9% – 3 (10,7%) пациента, ПНМТ 25% и более – 2 (7,1%) пациентов. В группе ГШ 4 (14,3%) пациента продолжали снижение массы тела к 36-му месяцу послеоперационного наблюдения. Средний ПНМТ к 36-му месяцу послеоперационного периода в группах РГ и ГШ значимо не различался и составлял 23,9 ± 12,9 и 18,8 ± 8,7% соответственно (р > 0,05).

Дополнительные результаты исследования

Исходный уровень гликированного гемоглобина в группе ГШ был значимо выше, чем в группе РГ: 6,3 ± 0,5 и 5,4 ± 0,4% соответственно (р = 0,000). Полученные различия могут объясняться тем, что ГШ является предпочтительной методикой у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Через 12 мес после вмешательства сохранялось значимое различие между уровнем гликированного гемоглобина в группах РГ и ГШ – 5,2 ± 0,4 и 5,6 ± 0,4% соответственно (р = 0,000). Всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа, перенесшим ГШ, в послеоперационном периоде была отменена пероральная сахароснижающая терапия в связи с достижением целевых значений гликемии. Уровень гликированного гемоглобина в группе ГШ через 12 мес после вмешательства на фоне отмены сахароснижающих препаратов был значимо ниже по сравнению с исходными показателями (р = 0,003) (таблица).

Таблица. Динамика уровня гликированного гемоглобина у пациентов с ожирением после выполнения рукавной гастропластики и гастрошунтирования

HbA1C (%) – гликированный гемоглобин, %; РГ – рукавная гастропластика; ГШ – гастрошунтирование; * – статистически значимые различия между уровнем гликированного гемоглобина в группе гастрошунтирования исходно и через 12 мес после выполнения оперативного вмешательства (р = 0,003); ** – статистически значимые различия между уровнем гликированного гемоглобина в группе гастрошунтирования исходно и через 36 мес после выполнения оперативного вмешательства (р = 0,003).

Не было выявлено значимых различий по уровню гликированного гемоглобина между пациентами без ПНМТ и с ПНМТ 10–14,9%, 15–24,9%, более 25% как в группе РГ, так и в группе ГШ (для всех р > 0,05).

Исходное систолическое АД у пациентов с АГ, получавших регулярную антигипертензивную терапию (n = 56), в группах РГ и ГШ значимо не различалось и в среднем составляло 133,0 ± 14,3 мм рт.ст. Различий между группами РГ и ГШ по уровню систолического АД среди пациентов, не получавших антигипертензивную терапию (n = 24), также выявлено не было. Тем не менее средние значения систолического АД у пациентов без антигипертензивной терапии составляли 169,6 ± 21,8 мм рт.ст., что значимо выше, чем у пациентов на регулярной антигипертензивной терапии (р = 0,000).

В точке надир у пациентов в группах РГ и ГШ с АГ без регулярной антигипертензивной терапии систолическое АД значимо снизилось по сравнению с исходными показателями у большей части пациентов и в среднем составило 135,2 ± 10,7 мм рт.ст. (р = 0,000). У большинства пациентов, получавших антигипертензивную терапию, достигнутые на фоне снижения массы тела значения систолического АД позволили отменить или значительно уменьшить дозы получаемых лекарств. Уровень систолического АД у пациентов, которым была отменена или уменьшена антигипертензивная терапия, и пациентов, не получавших ее исходно, в точке надир значимо не различался (р > 0,05).

Через 36 мес после оперативного вмешательства среднее систолическое АД у пациентов без ПНМТ не различалось в группах РГ и ГШ и составило в среднем 131,0 ±
± 10,6 мм рт.ст. Систолическое АД у пациентов с ПНМТ 10–14,9% значимо не отличалось от систолического АД у пациентов без ПНМТ (р > 0,05). Систолическое АД у пациентов с ПНМТ 15–24,9% составило 141,9 ± 7,1 мм рт.ст., что было значимо выше, чем у пациентов без ПНМТ (р = 0,027). Систолическое АД у пациентов с ПНМТ более 25% составило 147,2 ± 10,0 мм рт.ст., что также было значимо выше, чем у пациентов без ПНМТ (р = 0,000). Таким образом, ПНМТ более 15% был ассоциирован со значимым увеличением систолического АД, что позволяет считать ПНМТ 15% и более клинически значимым (рис. 2).

Риc. 2. Систолическое артериальное давление у пациентов с ожирением с различной степенью повторного набора массы тела после выполнения бариатрических операций (рукавная гастропластика, гастрошунтирование). АД сист – систолическое артериальное давление; ПНМТ – повторный набор массы тела; * – статистически значимые различия между уровнем систолического артериального давления через 3 года после бариатрической операции у пациентов без повторного набора массы тела и у пациентов с повторным набором массы тела более 25% (р = 0,027); ** – статистически значимые различия между уровнем систолического артериального давления через 3 года после бариатрической операции у пациентов без повторного набора массы тела и у пациентов с повторным набором массы тела 15–24,9% (р = 0,000).

Нежелательные явления

Нежелательных явлений в ходе исследования выявлено не было.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

В приведенном исследовании получены данные о сопоставимой эффективности РГ и ГШ в снижении массы тела в точке надир. За 36 мес наблюдения ПНМТ более 15% был выявлен у 32,5% пациентов после РГ и 17,2% пациентов после ГШ (p > 0,05). В работе показано, что ПНМТ становится клинически значимым (выявляется значимое повышение систолического АД) при достижении 15% от потерянной массы тела в точке надир.

Обсуждение основного результата исследования

В работе представлены результаты наблюдения за группой пациентов с ожирением и ассоциированными клиническими состояниями (нарушения углеводного обмена, артериальная гипертензия), перенесших РГ и ГШ. Существует множество вариантов БО, однако в последние годы наиболее часто выполняется РГ (преобладает рестриктивный компонент) и ГШ (преобладает мальабсорбтивный компонент). РГ выполняется несколько чаще в связи с меньшим объемом оперативного вмешательства, возможностью выполнения комбинированной операции (вторым этапом может быть ГШ), меньшим риском гипогликемии, мальабсорбции и выраженным снижением чувства голода [12]. ГШ является операцией выбора у пациентов с нарушениями углеводного обмена [3]. Для РГ также было доказано свойство вызывать стойкое снижение гликемии, однако механизмы этого влияния не столь очевидны [13].

Эффективность данных видов БО связывают не только с их влиянием на анатомию желудочно-кишечного тракта, но и с их воздействием на секрецию гастроинтестинальных пептидов. Предполагается, что РГ в большей степени приводит к снижению уровня орексигенного гормона желудка – грелина, а ГШ – к повышению анорексигенного гормона кишечника – глюкагоноподобного пептида-1, увеличивающего стимулированную секрецию инсулина. Тем не менее литературные данные противоречивы и немногочисленны.

Полученные данные представляются крайне важными при прогнозировании возможного ПНМТ у пациентов после БО. В соответствии с существующими литературными данными, у пациентов после ГШ отмечается более поздний ПНМТ [14]. Возможно, при дальнейшем наблюдении за представленными в исследовании группами пациентов различия по ПНМТ после РГ и ГШ могут утратиться.

Полученные данные согласуются с литературными и вносят свой вклад в изучение динамики массы тела и сопутствующих состояний у пациентов с ожирением после БО.

Ограничения исследования

Рандомизация в проведенном исследовании не проводилась в связи с тем, что при нарушениях углеводного обмена ГШ является предпочтительным оперативным вмешательством. Уровень гликированного гемоглобина не использовался в качестве вероятного критерия клинически значимого ПНМТ, так как гликированный гемоглобин отражает среднюю гликемию за долгосрочный период (3 мес).

Заключение

Рукавная гастропластика и гастрошунтирование были эффективны в снижении массы тела в точке надир у пациентов с ожирением: %EBMIL более 50% был достигнут у 78,8% пациентов после рукавной гастропластики и 80,0% пациентов после гастрошунтирования. Повторный набор массы тела 15% и более был ассоциирован со значимым повышением систолического артериального давления у пациентов с ожирением после рукавной гастропластики и гастрошунтирования, что позволяет считать повторный набор массы тела более 15% клинически значимым.

Клинически значимый повторный набор массы тела через 36 мес после оперативного вмешательства выявлялся у 32,5% пациентов после рукавной гастропластики и 17,2% пациентов после гастрошунтирования.

Полученные данные согласуются с литературными и вносят свой вклад в изучение динамики массы тела и сопутствующих состояний у пациентов с ожирением после БО.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.