Медиальная тиреоидэктомия — результаты первых 77 операций

ОБОСНОВАНИЕ. Хирургами во всем мире прикладываются значительные усилия для снижения вероятности развития осложнений при операциях на щитовидной железе (ЩЖ), таких как травматизация возвратных гортанных нервов, нарушение кровоснабжения околощитовидных желез.

ЦЕЛЬ. Совершенствование методики тиреоидэктомии для снижения риска послеоперационных осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Критерием включения в исследование явилась первичная операция на ЩЖ. Показаниями к операции явились папиллярный и медуллярный рак ЩЖ, фолликулярные опухоли (Bethesda IV), болезнь Грейвса. Объем ЩЖ у пациентов находился в пределах 12–70 мл. Нами была предложена методика медиальной тиреоидэктомии, отличающаяся от наиболее часто используемой методики операции рядом особенностей: проведением полной диссекции связки Берри и рассечением терминальных ветвей нижних щитовидных артерий и вены в качестве первого этапа операции; наличием только латеральной тракции доли ЩЖ при полном отсутствии тракции в медиальном направлении; мобилизацией верхней околощитовидной железы с медиальной поверхности доли ЩЖ; выведением в операционную рану доли ЩЖ, начиная от нижнего полюса, только после полной мобилизации доли от связки Берри, сосудов, околощитовидных желез; пересечением сосудов верхнего полюса доли в качестве последнего этапа операции, при этом полностью мобилизованная доля легко отводится вниз, что увеличивает расстояние между наружной ветвью верхнего гортанного нерва и верхним полюсом доли. При операциях применялись переменный и постоянный нейромониторинг, оптическое увеличение, налобный осветитель. Контроль функции гортани производился до операции и в 1-е послеоперационные сутки. После проведения тиреоидэктомии производился контроль уровня паратгормона и ионизированного кальция крови (в день операции, на 1-й послеоперационный день, через 14 дней после операции).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Методика была применена одним хирургом при проведении 77 последовательных операций на ЩЖ. В ходе исследования выполнено 33 лобэктомии, 13 лобэктомий с ипсилатеральной центральной шейной лимфодиссекцией, 21 тиреоидэктомия, 8 тиреоидэктомий с центральной шейной лимфодиссекцией, 2 тиреоидэктомии с центральной и боковой шейной лимфодиссекцией. Нарушения функции возвратного гортанного нерва не встречалось ни в одном случае. Транзиторный гипопаратиреоз отмечен у одного пациента, однако через 2 нед после операции уровни паратгормона и кальция крови нормализовались.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Первичные результаты исследования позволяют рекомендовать данную методику к дальнейшему использованию и изучению.

1. Rosato L, Avenia N, Bernante P et al. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg. 2004; 28: 271-276. doi: 10.1007/s00268-003-6903-1.

2. Bai B, Chen W. Protective effects of intraoperative nerve monitoring (IONM) for recurrent laryngeal nerve injury in thyroidectomy: meta-analysis. Sci Rep 2018 May 17;8(1):7761. doi: 10.1038/s41598-018-26219-5.

3. Yavuz E, Biricik A, Karagulle OO et al. A comparison of the quantitative evaluation of in situ parathyroid gland perfusion by indocyanine green fluorescence angiography and by visual examination in thyroid surgery. Arch Endocrinol Metab. 2020 Aug;64(4):427-435. doi: 10.20945/2359-3997000000219.

4. Lombardi CP, Raffaelli M, Cicchetti A et al. The use of “harmonic scalpel” versus “knot tying” for conventional “open” thyroidectomy: results of a prospective randomized study. Langenbecks Arch Surg. 2008 Sep;393(5):627-31. doi: 10.1007/s00423-008-0380-9.

5. Charles Meltzer, Michaela Hull, Alvina Sundang, John L Adams. Association Between Annual Surgeon Total Thyroidectomy Volume and Transient and Permanent Complications. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Sep 1;145(9):830-837. doi: 10.1001/jamaoto.2019.1752

6. Dionigi G, Wu CW, Kim HY et al. Severity of recurrent laryngeal nerve injuries in thyroid surgery. World J Surg. 2016 Jun;40(6):1373-81. doi: 10.1007/s00268-016-3415-3.

7. Chiang FY, Lu I, Kuo WR et al. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery – the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery. 2008 Jun;143(6):743-9. doi: 10.1016/j.surg.2008.02.006.

8. Robertson ML, Steward DL, Gluckman JL, Welge J. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Nov;131(5):596-600. doi: 10.1016/j.otohns.2004.05.030.

9. Varaldo E, Ansaldo GL, Mascherini M et al. Neurological complications in thyroid surgery: a surgical point of view on laryngeal nerves. Front Endocrinol (Lausanne). 2014 Jul 15;5:108. doi: 10.3389/fendo.2014.00108.

10. Cernea C, Ferraz AR, Nishio S et al. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. Head Neck. 1992;14(5):380-3. doi: 10.1002/hed.2880140507.

11. Lavazza M, Liu X, Wu C et al. Indocyanine green-enhanced fluorescence for assessing parathyroid perfusion during thyroidectomy. Gland Surg. 2016 Oct;5(5):512-521. doi: 10.21037/gs.2016.10.06.