Невозвратный гортанный нерв в хирургии щитовидной и околощитовидных желез

ОБОСНОВАНИЕ. Основной причиной послеоперационных парезов и параличей гортани является вариационная анатомия возвратного гортанного нерва. Примером такой «крайней формы индивидуальной изменчивости» является невозвратный гортанный нерв. Однако данная структура считается редкой аномалией с частотой встречаемости в популяции менее 0,5%. Именно с этим ошибочным убеждением связывают 6–7-кратное увеличение числа парезов гортани при встрече хирурга с невозвратным гортанным нервом. Между тем в исследованиях на трупном материале продемонстрирована значительно более высокая распространенность невозвратного гортанного нерва — 2,2%. При компьютерной томографии брахиоцефальных сосудов правая аберрантная подключичная артерия диагностирована у 3,1% пациентов. 
ЦЕЛЬ. Определить эффективность предоперационного УЗИ в выявлении правой аберрантной подключичной артерии и невозвратного гортанного нерва. 
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены пациенты, которым выполнялись операции на щитовидной или околощитовидных железах с выделением правого нижнего гортанного нерва. В предоперационном периоде проводились УЗИ сосудов шеи с визуализацией брахиоцефального ствола (Y-признака) и правой аберрантной подключичной артерии (AL-признак). При интраоперационном выявлении невозвратного гортанного нерва в послеоперационном периоде проводилась компьютерная томография сосудов шеи. 
РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включены 1476 пациентов. Y-признак отмечен у 1338 (90,7%) пациентов. У данного контингента больных определялась типичная анатомия возвратного гортанного нерва. В 138 (9,3%) случаях Y-признак выявить не удалось. В этой подгруппе в 20 (1,4%) наблюдениях отмечены невозвратный гортанный нерв и правая аберрантная подключичная артерия. Таким образом, чувствительность Y-признака в диагностике нормальной анатомии возвратного гортанного нерва составила 100%, специфичность — 91,9%, положительная прогностическая ценность — 14,5%, отрицательная прогностическая ценность — 100%. Напротив, AL-признак отмечен у всех пациентов с невозвратным гортанным нервом и правой аберрантной подключичной артерией. Ложноположительных и ложноотрицательных результатов не отмечено. На основе анализа интраоперационных картин выделено три варианта невозвратного гортанного нерва: I тип (верхний) — расположен позади верхней трети доли щитовидной железы, имеет прямое нисходящее направление и образует угол к гортани в 30–50°; III тип (нижний) — имеет прямое восходящее направление (имитирует ход возвратного гортанного нерва) и образует угол к трахее в 30–50°; II тип (средний) — все варианты невозвратного гортанного нерва, расположенного между I и III типами. 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявление брахиоцефального ствола (Y-признака) при УЗИ подтверждает наличие у пациента возвратного гортанного нерва (чувствительность 100%), а визуализация правой аберрантной подключичной артерии (AL-признака) определяет наличие невозвратного гортанного нерва (чувствительность и специфичность 100%).

1. Citton M, Viel G, Iacobone M. Neck ultrasonography for detection of non-recurrent laryngeal nerve. Gland Surg. 2016;5(6):583-590. doi: 10.21037/gs.2016.11.07

2. Yetisir F, Salman AE, Ciftci B, et al. Efficacy of ultrasonography in identification of non-recurrent laryngeal nerve. Int J Surg. 2012;10(9):506-509. doi:10.1016/j.ijsu.2012.07.006

3. Hong YT, Hong KH. The Relationship Between the Non-recurrent Laryngeal Nerve and the Inferior Thyroid Artery. Indian J Surg. 2018;80(2):109-112. doi: 10.1007/s12262-017-1592-4

4. Henry BM, Sanna S, Graves MJ et al. The non-recurrent laryngeal nerve: a meta-analysis and clinical considerations. PeerJ. 2017;5:e3012. doi: 10.7717/peerj.3012

5. Gurleyik E. Extralaryngeal terminal division of the inferior laryngeal nerve: anatomical classification by a surgical point of view. J Thyroid Res. 2013;2013:731250. doi: 10.1155/2013/731250

6. Uludağ M, Yetkin G, Oran EŞ et al. Extralaryngeal division of the recurrent laryngeal nerve: A common and asymmetric anatomical variant. Turk J Surg. 2017;33(3):164-168. doi: 10.5152/UCD.2016.3321.

7. Wojtczak B, Kaliszewski K, Sutkowski K et al. A functional assessment of anatomical variants of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomies using neuromonitoring. Endocrine. 2018;59(1):82-89. doi: 10.1007/s12020-017-1466-3.

8. Toniato A, Mazzarotto R, Piotto A et al. Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: 20-year experience. World J Surg. 2004;28(7):659-661. doi: 10.1007/s00268-004-7197-7

9. Iacobone M, Citton M, Pagura G et al. Increased and safer detection of nonrecurrent inferior laryngeal nerve after preoperative ultrasonography. Laryngoscope. 2015;125(7):1743-1747. doi: 10.1002/lary.25093

10. Natsis K, Didagelos M, Gkiouliava A et al. The aberrant right subclavian artery: cadaveric study and literature review. Surg Radiol Anat. 2017;39(5):559-565. doi: 10.1007/s00276-016-1796-5

11. Wang Y, Ji Q, Li D et al. Preoperative CT diagnosis of right nonrecurrent inferior laryngeal nerve. Head Neck. 2011;33(2):232-8. doi: 10.1002/hed.21434

12. Hermans R, Dewandel P, Debruyne F et al. Arteria lusoria identified on preoperative CT and nonrecurrent inferior laryngeal nerve during thyroidectomy: a retrospective study. Head Neck. 2003;25(2):113-7. doi: 10.1002/hed.10180

13. Donatini G, Carnaille B, Dionigi G. Increased detection of non-recurrent inferior laryngeal nerve (NRLN) during thyroid surgery using systematic intraoperative neuromonitoring (IONM). World J Surg. 2013;37(1):91-3. doi: 10.1007/s00268-012-1782-y

14. Danish MH, Dhanani R, Moiz H et al. Non-recurrent laryngeal nerve: a case report and review of literature. J Pak Med Assoc. 2020;70(6):1086-1089. doi: 10.5455/JPMA.45424

15. Henry JF, Audiffret J, Denizot A et al. The nonrecurrent inferior laryngeal nerve: Review of 33 cases, including two on the left side. Surgery. 6 ed. 1988;104:977–84.

16. Bakalinis E, Makris I, Demesticha T et al. Non-Recurrent Laryngeal Nerve and Concurrent Vascular Variants: A Review. Acta Med Acad. 2018;47(2):186-192. doi: 10.5644/ama2006-124.230

17. Ahumada NG, Hojaij FC, Cunico C et al. Left Nonrecurrent Laryngeal Nerve: A Very Unusual Finding during Thyroid Surgery. Case Rep Surg. 2022:4632501. doi: 10.1155/2022/4632501

18. Akiyama T, Tanaka S, Hitotsumatsu T. Carotid Endarterectomy for a Patient with a Right-sided Aortic Arch and Aberrant Left Subclavian Artery Predicting a Left Non-recurrent Inferior Laryngeal Nerve: A Case Report and Literature Review. NMC Case Rep J. 2021;8(1):45-50. doi: 10.2176/nmccrj.cr.2019-0283

19. Furukawa T, Otsuki N, Tomotsu M et al. Left non-recurrent inferior laryngeal nerve in a patient with right-sided aortic arch and aberrant left subclavian artery. Auris Nasus Larynx. 2021;48(2):317-321. doi: 10.1016/j.anl.2020.02.011

20. Masuoka H, Miyauchi A, Higashiyama T et al. Right-sided aortic arch and aberrant left subclavian artery with or without a left nonrecurrent inferior laryngeal nerve. Head Neck. 2016;38(10):E2508-11. doi: 10.1002/hed.24492

21. Lu Y, Deng C, Lan N et al. The Nonrecurrent Laryngeal Nerve Without Abnormal Subclavian Artery: Report of Two Cases and Review of the Literature. Ear Nose Throat J. 2021:1455613211056547. doi: 10.1177/01455613211056547

22. Mediouni A, Sayedi H, Chahed H et al. Non-recurrent laryngeal nerve and arteria lusoria: Rare and little known association. Clin Case Rep. 2021;9(8):e04723. doi: 10.1002/ccr3.4723

23. Куприн А.А., Малюга В.Ю. Возможности предоперационного ультразвукового исследования сосудов шеи в диагностике невозвратного гортанного нерва. Эндокринная хирургия. 2019;13(3):118-132.

24. Куприн А.А., Малюга В.Ю., Степанова Е.А. Артериальное кровоснабжение внутренних органов шеи: анатомия, топография, клиническое значение в эндокринной хирургии. Эндокринная хирургия. 2021;15(3):4-22.

25. Satoh S, Tachibana S, Yokoi T et al. Preoperative diagnosis of nonrecurrent inferior laryngeal nerve - usefulness of CT and ultrasonography. (In Japanese). Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2013;116(7):793-801. doi: 10.3950/jibiinkoka.116.793

26. Huang SM, Wu TJ. Neck ultrasound for prediction of right nonrecurrent laryngeal nerve. Head Neck. 2009;32(7):844-849. doi: 10.1002/hed.21263

27. Avisse C, Marcus C, Delattre JF et al. Right nonrecurrent inferior laryngeal nerve and arteria lusoria: the diagnostic and therapeutic implications of an anatomic anomaly. Review of 17 cases. Surg Radiol Anat. 1998;20(3):227-232. doi: 10.1007/s00276-998-0227-7

28. Бондаренко В.О. Возвратный гортанный нерв в хирургии щитовидной и паращитовидной желез. Атлас. - М.; 2006.

29. Hong KH, Park HT, Yang YS. Characteristic travelling patterns of non-recurrent laryngeal nerves. J Laryngol Otol. 2014;128:534–539. doi: 10.1017/S0022215114000978

30. Polednak AP. Anatomical variation in the right non-recurrent laryngeal nerve reported from studies using pre-operative arterial imaging. Surg Radiol Anat. 2019;41(8):943-949. doi: 10.1007/s00276-019-02252-5

31. Lu Y, Deng C, Lan N et al. The Nonrecurrent Laryngeal Nerve Without Abnormal Subclavian Artery: Report of Two Cases and Review of the Literature. Ear Nose Throat J. 2021 Dec 22:1455613211056547. doi: 10.1177/01455613211056547

32. Obaid T, Kulkarni N, Pezzi TA et al. Coexisting right nonrecurrent and right recurrent inferior laryngeal nerves: a rare and controversial entity: report of a case and review of the literature. Surg Today. 2014;44(12):2392-6. doi: 10.1007/s00595-013-0800-5

33. Anand A, Nebhani D, Yadav SK, Silodia A. Right-sided non-recurrent laryngeal nerve without any vascular anomaly: an anatomical trap. ANZ J Surg. 2021;91(7-8):1635. doi: 10.1111/ans.16891

34. Куприн А.А., Малюга В.Ю., Бритвин Т.А. и др. Экcтраларингеальные варианты возвратного гортанного нерва. Серия наблюдений на аутопсийном материале. Эндокринная хирургия. 2020;14(4):4-18.