Лечебно-диагностический алгоритм дооперационного прогнозирования множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе
https://doi.org/10.14341/serg12826
- Р Р‡.МессенРТвЂВВВВВВВВжер
- РћРТвЂВВВВВВВВнокласснРСвЂВВВВВВВВРєРСвЂВВВВВВВВ
- LiveJournal
- Telegram
- ВКонтакте
- РЎРєРѕРїРСвЂВВВВВВВВровать ссылку
Полный текст:
Аннотация
ОБОСНОВАНИЕ. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – это распространенное эндокринологическое заболевание, которое характеризуется автономным повышенным синтезом паратиреоидного гормона (ПТГ) при повышенном или верхне-нормальном уровне кальция крови [1]. В 80-85% случаев причиной спорадического ПГПТ является аденома одной околощитовидной железы (ОЩЖ) (солитарное поражение ОЩЖ), в 20-25 % - поражение большего числа ОЩЖ (гиперплазия всех желез или двойные аденомы – множественное поражение ОЩЖ) [2]. Сложность клинико-лабораторного прогнозирования, низкая чувствительность методов визуализации, плохая оценка радикальности операции методом интраоперационного мониторинга интактного ПТГ (ИМиПТГ) – составляющие проблемы множественного поражения при ПГПТ. Поэтому улучшение существующих и разработка новых методик диагностики и лечения данного варианта заболевания – актуальные задачи современной эндокринной хирургии
ЦЕЛЬ. Разработать алгоритм диагностики и лечения ПГПТ, направленную на дооперационное выявление множественного поражения ОЩЖ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследование проведено на основании изучения сплошной выборки из 208 пациентов, из которых 34 с множественным поражением ОЩЖ при ПГПТ, 95 с солитарным поражением ОЩЖ при ПГПТ, 69 с вторичным гиперпаратиреозом на заместительной почечной терапии (ЗПТ) гемодиализом и 10 с третичным гиперпаратиреозом на ЗПТ трансплантацией почки. Работа выполнена на основании клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических и иммуногистохимических исследований. Изучен характер экспрессии кальций чувствительного рецептора и рецептора витамина D в исследуемых группах, как патогенетическое обоснование предлагаемого алгоритма [3]. На основании исследования клинико-лабораторных показателей и результатах предоперационных методов визуализации установлены предикторы множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ [4,5] и разработан способ дифференциальной диагностики поражения ОЩЖ при ПГПТ [6]. Кроме того, изучены результаты хирургического лечения пациентов с множественным поражением ОЩЖ при различных клинических вариантах гиперпаратиреоза [7].
РЕЗУЛЬТАТЫ. Предлагаемый алгоритм используется при уже установленном диагнозе ПГПТ и наличии показаний к хирургическому лечению. В первую очередь оценивают уровень СКФ (CKD-EPI) в совокупности с результатами методов предоперационной визуализации «золотого стандарта» (УЗИ и сцинтиграфия) с оценкой количества локализованных увеличенных ОЩЖ и согласованности результатов предоперационных методов.
При уровне СКФ более 73 мл/мин/1,73 м2, увеличение только 1 ОЩЖ по результатам 2ух методов визуализации при условии их согласованности – определяется вариант ПГПТ как солитарное поражение ОЩЖ. Если есть несогласованность 2ух методов предоперационной визуализации - рекомендуем расчёт баллов по шкале дифференциальной диагностики множественного поражения при ПГПТ [6]. При уровне СКФ менее 73 мл/мин/1,73 м2, увеличение >1 ОЩЖ по результатам 2ух методов визуализации -рекомендуем расчёт баллов по предложенной шкале [6].Если сумма баллов менее 2 – диагностируется вариант ПГПТ с множественным поражением ОЩЖ, при ≥ 2 баллов – солитарное.
При установленном варианте ПГПТ – солитарное поражение ОЩЖ, пациенту выполняется селективная паратиреоидэктомия (ПТЭ) с ИМиПТГ. При снижении иПТГ до референсных значений, проба признается положительной, и операция на этом заканчивается. При отрицательном результате пробы необходима повторная спустя 10 минут. В том случае, когда и повторная проба отрицательная, то пациенту показана двусторонняя ревизия шеи (ДРШ) в соответствии с тактикой при множественном поражении ОЩЖ (см. ниже).
При установленном варианте ПГПТ – множественное поражение ОЩЖ используется следующую тактику:
- ДРШ с обязательной эксплорацией всех четырех ОЩЖ;
- Макроскопическая оценка найденных ОЩЖ.
- При принятии решения о 2ух патологически измененных увеличенных ОЩЖ, а 2 остальные интактны и не увеличены – выполняется двойная ПТЭ с ИМиПТГ. Если после удаления 2ух патологически измененных ОЩЖ проба ИМиПТГ отрицательная, то необходима повторная спустя 10 минут. В том случае, когда и повторная проба отрицательная, то из 2ух признанных интактных определяют наименее измененную и расширяют объем операции до субтотальной ПТЭ (3,5 ОЩЖ) с оставлением ½ наименее измененной ОЩЖ. Операцию на этом заканчивают.
- При принятии решения о том, что патологически изменены и увеличены 3 и более ОЩЖ – выполняют субтотальную ПТЭ с ИМиПТГ. При отрицательной пробе ИМиПТГ осматривают места возможного эктопического расположения ОЩЖ: тиреотимические связки, верхние рога тимуса, жировая клетчатка вдоль сонных артерий. Если в указанных местах достоверно нет эктопически расположенных ОЩЖ – операцию заканчивают.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм является патогенетически обоснованным, направлен на дооперационное выявление множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ и позволит добиться улучшение качества жизни этой группы больных за счёт уменьшения персистенции заболевания
Об авторах
Е. А. ИльичеваРоссия
Ильичева Елена Алексеевна, д.м.н., профессор
г. Иркутск
Г. А. Берсенев
Россия
Берсенев Глеб Александрович
г. Иркутск
В. Н. Махутов
Россия
Махутов Валерий Николаевич, к.м.н
г. Иркутск
Г. Ю. Алдаранов
Россия
Алдаранов Геннадий Юрьевич
г. Иркутск
Список литературы
1. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Мирная С.С., и др. Клинические рекомендации по первичному гиперпаратиреозу, краткая версия // Проблемы эндокринологии. - 2021. - Т. 67. - №4. - С. 94-124. https://doi.org/10.14341/probl12801
2. Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):115-125. https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.104
3. Ильичева Е.A., Шурыгина И.А., Дремина Н.Н., и др. Роль кальций-чувствительного и витамин D рецепторов в патогенезе множественного поражения околощитовидных желез при спорадическом первичном гиперпаратиреозе // Проблемы Эндокринологии. - 2023. - Т. 69. - №3. - С. 24-34. https://doi.org/10.14341/probl13207
4. Ильичева Е.А., Берсенев Г.А. Клинические особенности множественного поражения околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе // Acta Biomedica Scientifica. - 2022. - Т. 7. - №6. - С. 258-264. https://doi.org/10.29413/ABS.2022-7.6.26
5. Ильичева Е.А., Берсенев Г.А. Прогнозирование и диагностика множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе методом математического анализа // Байкальский медицинский журнал. - 2022. - Т. 1. - №1. - С. 50-56. https://doi.org/10.57256/2949-0715-2022-1-50-56
6. Ильичева Е.А., Берсенев Г.А. Способ дифференциальной диагностики поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе. Патент на изобретение 2789012 C1, 26.01.2023. Заявка №2022121240 от 03.08.2022.
7. Ильичева Е.А., Берсенев Г.А., Жаркая А.В., и др. Результаты хирургического лечения гиперпаратиреоза с множественным поражением околощитовидных желёз // Acta Biomedica Scientifica. - 2020. - Т. 5. - №4. - С. 90-97. https://doi.org/10.29413/ABS.2020-5.4.13
Рецензия
Для цитирования:
Ильичева Е.А., Берсенев Г.А., Махутов В.Н., Алдаранов Г.Ю. Лечебно-диагностический алгоритм дооперационного прогнозирования множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе. Эндокринная хирургия. 2023;17(3):6-8. https://doi.org/10.14341/serg12826
For citation:
Ilyicheva E.A., Bersenev G.A., Makhutov V.N., Aldaranov G.Yu. Therapeutic and diagnostic algorithm for preoperative prediction of sporadic multigland parathyroid disease. Endocrine Surgery. 2023;17(3):6-8. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/serg12826

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0).
ISSN 2310-3965 (Online)