Preview

Эндокринная хирургия

Расширенный поиск

Лечебно-диагностический алгоритм дооперационного прогнозирования множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе

https://doi.org/10.14341/serg12826

Полный текст:

Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – это распространенное эндокринологическое заболевание, которое характеризуется автономным повышенным синтезом паратиреоидного гормона (ПТГ) при повышенном или верхне-нормальном уровне кальция крови [1]. В 80-85% случаев причиной спорадического ПГПТ является аденома одной околощитовидной железы (ОЩЖ) (солитарное поражение ОЩЖ), в 20-25 % - поражение большего числа ОЩЖ (гиперплазия всех желез или двойные аденомы – множественное поражение ОЩЖ) [2]. Сложность клинико-лабораторного прогнозирования, низкая чувствительность методов визуализации, плохая оценка радикальности операции методом интраоперационного мониторинга интактного ПТГ (ИМиПТГ) – составляющие проблемы множественного поражения при ПГПТ. Поэтому улучшение существующих и разработка новых методик диагностики и лечения данного варианта заболевания – актуальные задачи современной эндокринной хирургии

ЦЕЛЬ. Разработать алгоритм диагностики и лечения ПГПТ, направленную на дооперационное выявление множественного поражения ОЩЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследование проведено на основании изучения сплошной выборки из 208 пациентов, из которых 34 с множественным поражением ОЩЖ при ПГПТ, 95 с солитарным поражением ОЩЖ при ПГПТ, 69 с вторичным гиперпаратиреозом на заместительной почечной терапии (ЗПТ) гемодиализом и 10 с третичным гиперпаратиреозом на ЗПТ трансплантацией почки. Работа выполнена на основании клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических и иммуногистохимических исследований. Изучен характер экспрессии кальций чувствительного рецептора и рецептора витамина D в исследуемых группах, как патогенетическое обоснование предлагаемого алгоритма [3]. На основании исследования клинико-лабораторных показателей и результатах предоперационных методов визуализации установлены предикторы множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ [4,5] и разработан способ дифференциальной диагностики поражения ОЩЖ при ПГПТ [6]. Кроме того, изучены результаты хирургического лечения пациентов с множественным поражением ОЩЖ при различных клинических вариантах гиперпаратиреоза [7].

РЕЗУЛЬТАТЫ. Предлагаемый алгоритм используется при уже установленном диагнозе ПГПТ и наличии показаний к хирургическому лечению. В первую очередь оценивают уровень СКФ (CKD-EPI) в совокупности с результатами методов предоперационной визуализации «золотого стандарта» (УЗИ и сцинтиграфия) с оценкой количества локализованных увеличенных ОЩЖ и согласованности результатов предоперационных методов.

При уровне СКФ более 73 мл/мин/1,73 м2, увеличение только 1 ОЩЖ по результатам 2ух методов визуализации при условии их согласованности – определяется вариант ПГПТ как солитарное поражение ОЩЖ. Если есть несогласованность 2ух методов предоперационной визуализации - рекомендуем расчёт баллов по шкале дифференциальной диагностики множественного поражения при ПГПТ [6]. При уровне СКФ менее 73 мл/мин/1,73 м2, увеличение >1 ОЩЖ по результатам 2ух методов визуализации -рекомендуем расчёт баллов по предложенной шкале [6].Если сумма баллов менее 2 – диагностируется вариант ПГПТ с множественным поражением ОЩЖ, при ≥ 2 баллов – солитарное.

При установленном варианте ПГПТ – солитарное поражение ОЩЖ, пациенту выполняется селективная паратиреоидэктомия (ПТЭ) с ИМиПТГ. При снижении иПТГ до референсных значений, проба признается положительной, и операция на этом заканчивается. При отрицательном результате пробы необходима повторная спустя 10 минут. В том случае, когда и повторная проба отрицательная, то пациенту показана двусторонняя ревизия шеи (ДРШ) в соответствии с тактикой при множественном поражении ОЩЖ (см. ниже).

При установленном варианте ПГПТ – множественное поражение ОЩЖ используется следующую тактику:

  • ДРШ с обязательной эксплорацией всех четырех ОЩЖ;
  • Макроскопическая оценка найденных ОЩЖ.
  • При принятии решения о 2ух патологически измененных увеличенных ОЩЖ, а 2 остальные интактны и не увеличены – выполняется двойная ПТЭ с ИМиПТГ. Если после удаления 2ух патологически измененных ОЩЖ проба ИМиПТГ отрицательная, то необходима повторная спустя 10 минут. В том случае, когда и повторная проба отрицательная, то из 2ух признанных интактных определяют наименее измененную и расширяют объем операции до субтотальной ПТЭ (3,5 ОЩЖ) с оставлением ½ наименее измененной ОЩЖ. Операцию на этом заканчивают.
  • При принятии решения о том, что патологически изменены и увеличены 3 и более ОЩЖ – выполняют субтотальную ПТЭ с ИМиПТГ. При отрицательной пробе ИМиПТГ осматривают места возможного эктопического расположения ОЩЖ: тиреотимические связки, верхние рога тимуса, жировая клетчатка вдоль сонных артерий. Если в указанных местах достоверно нет эктопически расположенных ОЩЖ – операцию заканчивают.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм является патогенетически обоснованным, направлен на дооперационное выявление множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ и позволит добиться улучшение качества жизни этой группы больных за счёт уменьшения персистенции заболевания

Для цитирования:


Ильичева Е.А., Берсенев Г.А., Махутов В.Н., Алдаранов Г.Ю. Лечебно-диагностический алгоритм дооперационного прогнозирования множественного поражения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе. Эндокринная хирургия. 2023;17(3):6-8. https://doi.org/10.14341/serg12826

For citation:


Ilyicheva E.A., Bersenev G.A., Makhutov V.N., Aldaranov G.Yu. Therapeutic and diagnostic algorithm for preoperative prediction of sporadic multigland parathyroid disease. Endocrine Surgery. 2023;17(3):6-8. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/serg12826

Просмотров: 367


ISSN 2306-3513 (Print)
ISSN 2310-3965 (Online)