Первичный гиперпаратиреоз вследствие эктопированной в средостение аденомы околощитовидной железы (клинический случай)

АКТУАЛЬНОСТЬ

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной автономной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) вследствие первичной патологии околощитовидной железы, чаще всего (85–90% случаев) солидной аденомы [1][2]. Распространенность ПГПТ в мире колеблется в широких пределах, прежде всего из-за отсутствия крупных многоцентровых исследований, стандартизированных критериев оценки и определения формы ПГПТ. По последним данным, его распространенность составляет от 0,5 до 34 на 1000 человек. Чаще всего данным заболеванием болеют женщины в период постменопаузы. Соотношение мужчин и женщин в возрасте после 45 лет составляет 1:3, до 45 лет оно примерно одинаковое [3].

Симптомы ПГПТ в большинстве случаев обусловлены гиперкальциемией. Классическими проявлениями этой патологии считаются снижение минеральной плотности костей (МПК) и фиброзно-кистозный остеит, нефролитиаз и нефрокальциноз, полиурия и полидипсия, язвенная болезнь, панкреатит, неврологические и психиатрические проявления [4]. В последние годы клиническая картина ПГПТ значимо изменилась, и вместо случаев с тяжелым поражением почек и костей заболевание все чаще диагностируется только на основании измененных результатов лабораторных исследований [1]. Причем у пациентов могут развиваться остеопороз и компрессионные переломы позвонков со стертым неспецифическим болевым симптомом. Также выделяют нормокальциемические варианты ПГПТ. В ряде случаев на первый план заболевания могут выступать неклассические осложнения, которыми принято считать артериальную гипертензию, сердечно-сосудистые заболевания, гипергликемию, мышечную слабость, повышенную утомляемость, а также снижение общего качества жизни [5].

Учитывая тяжесть осложнений и высокую инвалидизацию пациентов, ПГПТ требует особого внимания, так как ранняя диагностика способствует снижению расходов на сопровождение пациентов с этим заболеванием. В связи с отсутствием скрининговых обследований с определением концентрации кальция крови большая часть случаев в популяции остается не выявленной [3].

Данный клинический случай показывает важность своевременной диагностики и начала лечения ПГПТ.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка Н., 68 лет, была госпитализирована в феврале 2023 г. в терапевтическое отделение Томской областной клинической больницы для коррекции гипотензивной терапии в связи с кризовым течением гипертонической болезни. При поступлении женщина предъявляла жалобы на повышение артериального давления (АД) до 240/110 мм рт.ст., нелокализованные головные боли без связи с физической нагрузкой, боли в правом тазобедренном суставе во время движений, выраженную общую и мышечную слабость, особенно дистальных частей рук и ног, периодическую сухость во рту.

Из анамнеза установлено, что в 2016 г. в возрасте 61 года она впервые обратилась к эндокринологу с жалобами на першение и ощущения кома в горле, дискомфорт при глотании. При обследовании были выявлены повышенный уровень ПТГ до 290 пг/мл и гипокальциемия — 1,9 ммоль/л. При сцинтиграфии определялись признаки гиперфункции левой нижней околощитовидной железы (ОЩЖ). На основании снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаков хронической болезни почек (ХБП) в стадии С3А был уставлен диагноз вторичного гиперпаратиреоза, назначен холекальциферол в дозировке 4000 МЕ в сутки с рекомендацией динамического контроля ПТГ и кальция крови. Однако показатели кальций-фосфорного обмена в последующем не исследовались. Прием холекальциферола пациентка прекратила самостоятельно. На тот период в анамнезе уже были зарегистрированы артериальная гипертензия с 45 лет, инсульт по ишемическому типу с правосторонним гемипарезом в 50 лет, эндопротезирование левого коленного сустава в 2015 г. В 2017 г. произошел асептический некроз головки правой бедренной кости, по этому поводу выполнено эндопротезирование правого тазобедренного сустава, в 63 года (2019 г.) — эндопротезирование правого коленного сустава. В 2020 г. диагностирован асептический некроз головки левой бедренной кости, после осмотра травматолога-ортопеда было запланировано эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В этом же году при эзофагогастродуоденоскопии была обнаружена язва по малой кривизне тела желудка, что расценили как впервые выявленную язвенную болезнь, пациентке была назначена противоязвенная терапия. В 2022 г. консультирована нефрологом, отмечено прогрессирование ХБП до С3Б стадии (СКФ — 32 мл/мин), повышение уровней кальция крови до 2,9 ммоль/л и ПТГ — 697,4 пг/мл. Несмотря на отягощенный анамнез по сопутствующим заболеваниям, выраженность клинических проявлений и нарушений кальциевого обмена, лечебно-диагностических рекомендаций не было дано. В дополнение к анамнезу диагностирован хронический калькулезный холецистит, неактивный хронический вирусный гепатит С, многоузловой эутиреоидный зоб. При лабораторных исследованиях последние 7 лет наблюдался постоянно значительно повышенный уровень щелочной фосфатазы (ЩФ). Менопауза у пациентки наступила в 45 лет.

При поступлении в отделение общее состояние пациентки соответствовало средней степени тяжести. Она передвигалась с помощью трости, отмечалась шаткость походки и трудности в перемене положения тела за счет выраженной мышечной слабости и ожирения. Рост — 156 см, вес — 86 кг, объем талии — 126 см, индекс массы тела (ИМТ) — 35,3 кг/м² с преимущественным отложением жировой ткани по абдоминальному типу. Отмечалась сухость кожных покровов и незначительное снижение тургора кожи. Визуально щитовидная железа не была увеличена, при пальпации эластичная, безболезненная, узлы не определялись. Тоны сердца приглушенные, ритмичные с частотой сердечных сокращений 59 в минуту, пульс — 59 в минуту. АД — 145/95 мм рт.ст. Со стороны костно-мышечной системы отмечалась отечность в области коленных суставов и снижение мышечного тонуса мышц нижних конечностей.

В биохимическом анализе крови (табл. 1) были выявлены гиперкальциемия, гиперкалиемия, гипергликемия, повышенный уровень ПТГ, ЩФ, мочевины и креатинина. СКФ, рассчитанная по формуле CKD-EPI, составила 30 мл/мин/1,73 м², что соответствует стадии ХБП С3Б. В общем анализе крови наблюдались признаки гипохромной нормоцитарной анемии легкой степени, ускорение скорости оседания эритроцитов и снижение гематокрита. Показатель гликированного гемоглобина (HbA_1c) составил 6,2%.

В связи с подтвержденными лабораторными признаками ПГПТ проведена топическая диагностика. При ультразвуковом исследовании щитовидная железа не была увеличена в объеме, смешанной эхогенности, неоднородной структуры с мелкими линейными гиперэхогенными включениями; в правой доле, ближе к задним отделам, — гипоэхогенный узел с гипоэхогенным ободком, размерами 8х9х7 мм, подобный узел — в левой доле в средних отделах, размерами 7х13х9 мм, также в обеих долях — более мелкие узловые образования и гипоэхогенные участки диаметром до 5 мм, повышена васкуляризация узлов по периферии, регионарные лимфоузлы не увеличены. В проекции ОЩЖ образования достоверно не визуализированы.

По результатам спиральной компьютерной томографии (СКТ) шеи и грудной клетки с внутривенным контрастированием, определялось мягкотканое новообразование верхне-заднего средостения, размерами 50x25 мм, прилежащее к мембранозной части грудного отдела трахеи, аорте и пищеводу, без признаков их прорастания; очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани не обнаружено (рис. 1). Дополнительно проведенная сцинтиграфия ОЩЖ с 99mТс-технетрилом (MIBI) подтвердила наличие в верхнем средостении опухоли эктопированной ОЩЖ (рис. 2).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружен конкремент в желчном пузыре, диффузные изменения печени и почек.

Учитывая анамнестические данные, клинико-рентгенологические и лабораторно-инструментальные исследования, был выставлен диагноз ПГПТ, вызванный опухолью эктопированной околощитовидной железы в верхнезаднее средостение. Согласно выбранной стратегии, коррекция электролитных нарушений проводилась препаратом цинакальцет в дозировке 30 мг 1 раз в сутки, инфузионной и диуретической терапией. Однако в связи с отсутствием эффективности консервативного лечения у пациентки имелись абсолютные показания для хирургической операции.

Больная была переведена в хирургическое торакальное отделение, и коллегиально решено использовать малоинвазивный доступ. В левом боковом положении при однолегочной интубации в марте 2023 г. выполнено двухпортовое видеоассистированное удаление новообразования средостения, дренирование правой плевральной полости. Опухоль интимно прилегала к грудному отделу трахеи и пищеводу, ультразвуковым диссектором прецизионно выделена и удалена с прилежащей жировой клетчаткой. Макроскопически образование ОЩЖ было до 5 см в диаметре, овальной формы, тугоэластичной консистенции, на разрезе — вишнево-коричневого цвета, выбухающее на разрезе. Патоморфологическая картина опухоли была представлена оксифильными клетками с обильной зернистой цитоплазмой без признаков атипии с низкой митотической активностью и без некрозов, что расценено как эктопированная ткань ОЩЖ с формированием аденомы.

В первые часы после экстубации в условиях отделения реанимации у пациентки были отмечены признаки нарастающего газового синдрома (правосторонний пневмоторакс, пневмомедиастинум, межтканевой эмфиземы) с дыхательной недостаточностью, и выявлен линейный дефект мембранозной части грудного отдела трахеи до 25 мм. Выполнена экстренная торакотомия и ушивание дефекта трахеи. После повторной экстубации и стабилизации состояния на 2-е сутки после операции женщина переведена в профильное отделение. На фоне комплексного лечения ее состояние постепенно улучшилось, регрессировали подкожная и межтканевая эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум. В послеоперационном периоде для коррекции уровня кальция крови был назначен кальция карбонат в дозе 2 г в сутки и холекальциферол 4000 МЕ в сутки. Проводился послеоперационный мониторинг лабораторных показателей (табл. 2). На момент выписки из стационара на фоне терапии сохранялась умеренная гипокальциемия без клинической симптоматики и повышение уровня ПТГ при стабильно сниженной фильтрационной функции почек (СКФ (CKD-EPI) 34 мл/мин/1,73 м²). Показатели остальных анализов были без значимых отклонений.

Пациентка была выписана на 21-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта и эндокринолога по месту жительства с рекомендацией приема назначенной терапии и динамического контроля показателей ПТГ, кальция крови и СКФ.

ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы ПГПТ из довольно редкого заболевания переместился на 3 место по распространенности, уступая лишь сахарному диабету и заболеваниям щитовидной железы [6]. Во многом на это повлияло внедрение рутинного биохимического скрининга с начала 1970-х гг. в странах Северной Америки и Западной Европы. В странах, в том числе России, где активный скрининг не проводится, ПГПТ регистрируют гораздо реже. Для диагностики заболевания предложено использовать определение в крови уровней общего кальция, ПТГ, фосфора, креатинина, альбумина, 25(ОН)D, а также суточную экскрецию кальция с мочой для исключения доброкачественной семейной гипокальциурической гиперкальциемии, принципы лечения которой кардинально отличаются. При подозрении на нормокальциемический вариант ПГПТ или у пациентов с гипоальбуминемией следует оценивать уровень ионизированного кальция в сыворотке, а для общего скрининга достаточно определять кальций, скорректированный на альбумин [2].

Представленный нами клинический случай показывает важность своевременной диагностики и лечения ПГПТ. Пациентке неоднократно проводились эндопротезирование суставов по поводу остеоартроза, который мог быть обусловлен развитием эрозивной артропатии вследствие субпериостальной, субхондральной резорбции и кальцификации суставного хряща, описанных при ПГПТ [7]. На протяжении длительного времени у женщины также наблюдалось повышение ЩФ, что можно считать косвенным маркером повышенной костной резорбции [8]. Кроме того, у больной развилась язвенная болезнь желудка и постепенно снижалась СКФ. Следует отметить, что у пациентки наблюдались не только привычные, классические симптомы ПГПТ. Неконтролируемая артериальная гипертензия, НТГ, на что указывает повышенный уровень гликированного гемоглобина, выраженная мышечная слабость в дистальных частях конечностей также, вероятно, обусловлены прогрессированием данного заболевания. Обращало на себя внимание ухудшение контроля АД с частыми гипертоническими кризами и нарушением мозгового кровообращения. Однозначного влияния ПГПТ на ренин-ангиотензиновую систему не обнаружено, однако в нескольких исследованиях продемонстрировано снижение ангиотензина II и альдостерона после удаления аденомы ОЩЖ [9][10].

Кроме артериальной гипертензии, при различных вариантах ПГПТ чаще диагностируются нарушения углеводного обмена, что значимо повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. Патогенетические механизмы формирования этих нарушений при гиперфункции ОЩЖ не до конца ясны, однако существует ряд гипотез. Предполагается, что на фоне гиперкальциемии избыточная активация кальций-чувствительного рецептора (CaSR) может приводить к нарушению толерантности к глюкозе вследствие уменьшения массы островков поджелудочной железы и гипоинсулинемии, а также отсутствия глюкозоопосредованного подавления секреции глюкагона. Повышенный уровень ПТГ также ассоциирован со снижением чувствительности транспортера глюкозы GLUT4 на мембране клеток мышечной и жировой тканей мышей линии 3T3-L1. Не исключается влияние на углеводный обмен и таких продуктов костного метаболизма как остеокальцин [10][11].

Вследствие отсутствия однозначных клинических, лабораторных и инструментальных данных за ПГПТ при первом посещении эндокринолога нарушение кальциевого обмена было трактовано как вторичный гиперпаратиреоз, из-за чего дальнейший диагностический поиск не производился. На протяжении 7 лет с момента обнаружения нарушений кальциевого обмена и посещения врачей различных специальностей никто не придал должного значения симптомам ПГПТ, и несвоевременная диагностика заболевания привела к значительному росту опухоли. Размеры образования и тяжесть течения ПГПТ не исключали злокачественное поражение ОЩЖ. Рак ОЩЖ встречается в менее чем 1% случаев и характеризуется более стремительным ростом и агрессивным течением, высокими значениями гиперкальциемии и ПТГ, частым сочетанием таких осложнений, как фиброзно-кистозный остеит и нефролитиаз [2]. В нашем случае высокий уровень ПТГ, вероятно, был обусловлен и вторичной реакцией на сниженную СКФ.

По литературным данным, частота эктопированных аденом ОЩЖ варьирует от 15 до 25%. Данный случай представляет клинический интерес из-за редкости эктопического расположения аденомы в средостении, что встречается в 1–2% всех атипично расположенных паратиром [6, 13, 14]. Особенность локализации этого типа опухоли не позволила визуализировать ее при УЗИ, а ориентировочное расположение по данным планарной сцинтиграфии было точно топографо-анатомически определено с помощью СКТ грудной клетки, что подчеркивает необходимость проведения нескольких визуализирующих исследований для топической диагностики опухоли.

В настоящее время приоритет при удалении опухолей средостения отдается в пользу применения малоинвазивных видеоторакоскопического или робот-ассистированного доступа, что обусловлено их значимыми преимуществами в виде меньшей интенсивности болевого синдрома и частоты послеоперационных осложнений, сокращения периода госпитализации и лучшего косметического эффекта [15]. Однако несмотря на лучшую визуализацию, неотъемлемым условием для применения этой хирургической технологии является точная дооперационная топическая диагностика [16].

Достаточно большой объем эктопированной аденомы ОЩЖ, длительное интимное прилегание к стенке мембранозной части трахеи привели к ее дегенеративно-дистрофическим изменениям и истончению с последующим нарушением анатомической целостности при минимальном воздействии манжеты эндотрахеальной трубки. Поэтому это обстоятельство необходимо учитывать и проводить преднамеренное укрепление стенки трахеи прилежащими тканями, как это осуществляется в подобных случаях для предупреждения послеоперационных осложнений [17].

Заключение

Ввиду многообразия клинических проявлений ПГПТ врачам любой специальности следует помнить об этом заболевании и при подозрении проводить диагностический поиск. Учитывая распространенность малосимптомных форм, целесообразно внедрять рутинный биохимический скрининг, перенимая опыт зарубежных коллег. Следует обращать внимание не только на классические, но и на менее специфичные симптомы гиперпаратиреоза: эрозивная артропатия, плохо контролируемая артериальная гипертензия, гипергликемия и мышечная слабость должны насторожить врача любой специальности, ведь ранняя диагностика и лечение ПГПТ позволит избежать тяжелых полисистемных осложнений.

Дополнительная информация

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Эндокринная хирургия».

Участие авторов. Все авторы принимали непосредственное участие в лечении пациента, внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.