Аутоиммунные эндокринопатии на фоне применения ингибиторов контрольных точек иммунного ответа: клинический случай сочетания изолированной вторичной надпочечниковой недостаточности и сахарного диабета

Актуальность. Эндокринопатии являются одними из наиболее распространенных аутоиммунных нежелательных явлений (АИНЯ), вызывающих тяжелые токсические осложнения на фоне применения терапии ингибиторов контрольных точек (ИИКТ).

Материалы и методы. Пациенту с жалобами на гиперпигментацию образования кожи спины в августе 2022 г. проведена эксцизионная биопсия, верифицирована пигментная эпителиоидноклеточная меланома с ростом опухоли по краю резекции. В декабре 2022 г. по МСКТ обнаружены метастазы в правых подмышечных и надключичных лимфоузлах, правом легком, в правой лопатке и в правой паховой области — mts меланомы кожи спины T4aN3M1b (R1), в связи с чем инициирована терапия пембролизумабом (человеческое моноклональное антитело IgG4 каппа, селективно блокирующее PD-1). На фоне лечения развился эпизод иммуноопосредованного артрита, назначался эторикоксиб с улучшением. В августе 2023 г. с проявлениями астенического синдрома, диспепсии (тошнота, рвота), повышением глюкозы венозной крови до 14–16 ммоль/л эндокринологом по месту жительства диагностирован сахарный диабет 2 типа, рекомендован прием метформина и глимепирида. В связи с отсутствием улучшения общего самочувствия пациент госпитализирован по «03» с диабетическим кетоацидозом в реанимационное отделение, где инициирована инсулинотерапия (инсулин гларгин 14 ЕД на ночь, инсулин короткого действия по 3–4 ЕД перед основными приемами пищи) с последующей стабилизацией состояния, но астения и гипотензия персистировали. В дальнейшем на основании низких значений АКТГ и кортизола крови, а также кортизола суточной мочи выявлена вторичная надпочечниковая недостаточность, по поводу которой назначался гидрокортизон. Из-за отсутствия компенсации надпочечниковой недостаточности препарат заменен на преднизолон в дозе 7,5 мг ->5 мг/сут. Позднее по причине выраженной гипотонии (АД 80/40 мм рт. ст.) к терапии добавлен флудрокортизон. После коррекции гормональных нарушений пациентом перенесено несколько хирургических вмешательств для лечения аневризм обеих общих подвздошных артерий, выявленных при контрольном МСКТ в декабре 2022 г., а именно ангиографии, подтвердившей многососудистое поражение коронарных артерий. В этой связи планируемое стентирование заменено на проведение аутовенозного аортокоронарного шунтирования задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и задней боковой ветви артерии левой внутригрудной аорты в условиях искусственного кровообращения. В ноябре 2023 г. в ходе госпитализации в эндокринологический стационар ввиду низкого уровня С-пептида (0,0035<нг/мл) исследованы антитела к GAD (0,2 Ед/мл), к инсулину (2,68 Ед/мл); к тирозинфосфатазе (><1 Ед/мл), а также оптимизирована инсулинотерапия, стабилизированы показатели гликемии в пределах индивидуальных целевых значений. По данным гормонального анализа: инсулин — 1,42 мЕд/мл (2,6–24,9), АКТГ — 2,77 пг/мл (7,2–63,3), кортизол — 41,42 нмоль/л (171–536). На МРТ головного мозга визуализированы неоднородность аденогипофиза и формирующееся «пустое» турецкое седло. РЕЗУЛЬТАТЫ. В связи с улучшением общего самочувствия, медикаментозной компенсацией надпочечниковой недостаточности, нормализацией АД, стабилизацией показателей гликемии, пациент в настоящее время готовится к следующему этапу хирургического лечения — бифуркационое протезирование брюшной аорты. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Учитывая этиологические особенности возникновения АИНЯ на фоне применения ИИКТ, необходим мультидисциплинарный подход для комплексного и эффективного ведения пациентов, минимизации осложнений и полной реализации терапевтического потенциала этого метода лечения.> ˂ нг/мл) исследованы антитела к GAD (0,2 Ед/мл), к инсулину (2,68 Ед/мл); к тирозинфосфатазе (<1 Ед/мл)>˂ 1 Ед/мл), а также оптимизирована инсулинотерапия, стабилизированы показатели гликемии в пределах индивидуальных целевых значений. По данным гормонального анализа: инсулин — 1,42 мЕд/мл (2,6–24,9), АКТГ — 2,77 пг/мл (7,2–63,3), кортизол — 41,42 нмоль/л (171–536). На МРТ головного мозга визуализированы неоднородность аденогипофиза и формирующееся «пустое» турецкое седло.

Результаты. В связи с улучшением общего самочувствия, медикаментозной компенсацией надпочечниковой недостаточности, нормализацией АД, стабилизацией показателей гликемии, пациент в настоящее время готовится к следующему этапу хирургического лечения — бифуркационое протезирование брюшной аорты.

Заключение. Учитывая этиологические особенности возникновения АИНЯ на фоне применения ИИКТ, необходим мультидисциплинарный подход для комплексного и эффективного ведения пациентов, минимизации осложнений и полной реализации терапевтического потенциала этого метода лечения.