Односторонняя адреналэктомия при двусторонней макронодулярной гиперплазии надпочечников

ОБОСНОВАНИЕ. На сегодняшний день хирургическое лечение является единственным эффективным способом лечения гиперкортицизма при макронодулярной двусторонней гиперплазии надпочечников (МДГН). Ввиду двустороннего узлового поражения надпочечников наиболее часто в Российской Федерации выполняется двусторонняя адреналэктомия, которая сопряжена с необходимостью пожизненного приема заместительной терапии. Конечные результаты исследований зарубежных авторов по эффективности односторонней адреналэктомии (ОА) при МДГН неоднозначны.

ЦЕЛЬ. Оценить эффективность ОА у пациентов с МДГН, сопровождающейся функционально-автономной продукцией кортизола (ФАПК) и манифестной формой синдрома Иценко–Кушинга (СК).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В условиях хирургического отделения ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» ОА проведена 44 пациентам с МДГН и манифестной формой СК (n=21),  а также ФАПК с коморбидными состояниями (n=23). Произведена оценка динамики лабораторных показателей (кортизол в ходе ночного подавляющего теста (ПДТ1), кортизол суточной мочи (СКМ), адренокортикотропный гормон (АКТГ)), а также течения сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), обменных нарушений) до и через 6 мес после хирургического вмешательства. Определен cut-off уровень кортизола крови (8:00–9:00) в течение первых суток после ОА как предиктора развития надпочечниковой недостаточности (НН) в раннем послеоперационном периоде у пациентов с МДГН.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Ремиссия наблюдалась у 40/44 (91%, 95% доверительный интервал (ДИ) 78–97%) пациентов. Медиана наблюдения — 18 [12; 36] мес. Через 6 мес после ОА статистически значимо изменились лабораторные показатели: уровень кортизола после ПДТ1 снизился с 466 [173; 652] до 86 [61; 149] нмоль/л, р<0,01, СКМ уменьшился с 840 [468; 1892] до 267 [204; 432] нмоль/сут, р<0,01, в то время как показатель АКТГ повысился с 1 [1; 2,1] до 8,3 [2,6; 15,0] пг/мл, р<0,01, что свидетельствует об эффективности ОА. Были получены статистически значимые изменения в ИМТ (до ОА — 30,8 [27,5; 34,4], после — 28,5 [23,9; 32,2] кг/м²; р<0,01). При анализе эффекта ОА на углеводный обмен зафиксировано уменьшение уровня HbA_1c с 7,0 [6,3; 7,7] до 6,0 [5,6; 6,7]% (р<0,01). После операции наблюдалось улучшение течения АГ: антигипертензивные препараты были полностью отменены в 27,7% случаев, снижение количества антигипертензивных препаратов потребовалось в 44,4% случаев. Уровень кортизола в раннем послеоперационном периоде менее 325 нмоль/л обладает высокой прогностической ценностью в отношении НН (AUC=0,96).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ОА может быть рекомендована в качестве первого этапа лечения при манифестной форме МДГН в связи с высокой вероятностью длительной ремиссии гиперкортицизма, улучшения течения коморбидных заболеваний.

1. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, et al. Treatment of cushing’s syndrome: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(8):2807-2831. doi:10.1210/jc.2015-1818

2. Libè R, Dall’Asta C, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B. Long-term follow-up study of patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 2002;147(4):489-494. doi:10.1530/eje.0.1470489

3. Elhassan YS, Alahdab F, Prete A, et al. Natural History of Adrenal Incidentalomas with and without Mild Autonomous Cortisol Excess A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2019;171(2):107-116. doi:10.7326/M18-3630

4. Debillon E, Velayoudom-Cephise FL, Salenave S, et al. Unilateral adrenalectomy as a first-line treatment of cushing’s syndrome in patients with primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(12):4417-4424. doi:10.1210/jc.2015-2662

5. Osswald A, Quinkler M, Di Dalmazi G, et al. Long-Term Outcome of Primary Bilateral Macronodular Adrenocortical Hyperplasia after Unilateral Adrenalectomy. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(7):2985-2993. doi:10.1210/jc.2018-02204

6. Xu Y, Rui W, Qi Y, et al. The role of unilateral adrenalectomy in corticotropin-independent bilateral adrenocortical hyperplasias. World J Surg. 2013;37(7):1626-1632. doi:10.1007/s00268-013-2059-9

7. Lamas C, Alfaro JJ, Lucas T, et al. Is unilateral adrenalectomy an alternative treatment for ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasia?: Long-term follow-up of four cases. Eur J Endocrinol. 2002;146(2):237-240. doi:10.1530/eje.0.1460237

8. Iacobone M, Albiger N, Scaroni C, et al. The role of unilateral adrenalectomy in ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasia (AIMAH). World J Surg. 2008;32(5):882-889. doi:10.1007/s00268-007-9408-5

9. Wang W, Lian P, Deng J, et al.. A 30-Year, Single-Center Experience of Unilateral Adrenalectomy for Primary Bilateral Macronodular Adrenal Hyperplasia. Endocr Pract. 2022;28(7):690–695. doi:10.1016/j.eprac.2022.04.011