Способ визуализации возвратного и невозвратного гортанного нервов при операциях на щитовидной железе

АКТУАЛЬНОСТЬ: операции на щитовидной железе (ЩЖ) всегда отличались особенной сложностью. Сегодня хирурги все чаще выполняют большие по объему и сложности геми- и тиреоидэктомию. При этом в случаях злокачественного процесса удаление ЩЖ может дополняться центральной или латеральной лимфодиссекцией. Среди них особенное место по тяжести проявления с инвалидизацией больных занимает повреждение возвратного гортанного нервов. Частота данного осложнения по сводным данным может доходить до 10%. ЦЕЛЬ: разработать безопасный способ визуализации возвратного и невозвратного гортанного нервов при различных операциях на ЩЖ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: работа основана на анализе результатов лечения 85 пациентов с различными заболеваниями ЩЖ, находящихся на лечении в ММНКЦ им. С.П. Боткина в 2024 г. У наблюдаемых пациентов были выполнены хирургические вмешательства от гемитиреоидэктомии до тиреоидэктомии с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи. При хирургическом лечении пациентов для сохранения возвратных гортанных нервов применяли способ их микрохирургической визуализации в паратрахеальной области с определением зоны поиска с помощью виртуального анатомического Д-треугольника. Последний представляет собой равнобедренный тупоугольный треугольник, имеющий вершину в гортанно-трахеальном углу. Д-треугольник образован линиями по нижней границе гортани и латеральному контуру трахеи длиной 2 см и основанием, соединяющим эти линии.

РЕЗУЛЬТАТЫ: анализ полученных данных показал, что во всех случаях был достигнут необходимый объем операций без развития парезов и параличей гортани. Следует отметить, с помощью предложенного способа были выявлены возвратные гортанные нервы, как с нормальным расположением, так и с приобретенной аномалией. В 1 (1,2%) наблюдении отмечена эмбриональная аномалия правого возвратного гортанного нерва. У 4 (4,7%) пациентов наблюдали фиксированный фасциальными пучками тиреоидной капсулы возвратный гортанный нерв, у 3 (3,5%) — внеорганное ветвление правого возвратного гортанного нерва, и еще у 1 (1,2%) больной — малый диаметр левого возвратного гортанного нерва.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: при хирургическом лечении пациентов с различными заболеваниями ЩЖ применение методики рутинной прецизионной визуализации возвратного и невозвратного гортанного нервов с определением зоны поиска с помощью предложенного Д-треугольника позволяет облегчить данный сложный этап операции и избежать развития пареза и паралича гортани.

1. Клинические рекомендации по дифференцированному раку щитовидной железы / Д. Г. Бельцевич [и др.] // Российская ассоциация эндокринологов. – 2020.

2. Клинические рекомендации по медуллярному раку щитовидной железы / Д. Г. Бельцевич [и др.] // Российская ассоциация эндокринологов. – 2020.

3. Бондаренко В. О. Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы: дис. доктора мед. наук. – М., 1994. – 297 с.; Магомедов Р. Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: дис. кандидата мед. наук. – М., 2000. – 119 с.

4. Грязнов, С.Е. Симультанная трансоральная паратиреоидэктомия и лапароскопическая околоопухолевая резекция поджелудочной железы при синдроме множественной эндокринной неоплазии 1 типа / С.Е. Грязнов, И.М. Буриев, Г.Г. Мелконян, Н.С. Малюга, Б.К. Лайпанов // Анналы хирургической гепатологии. – 2021. – Т.26 (4). – С. 126-132.

5. Дедов, И. И. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 1112 с.

6. Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б. Способ хирургического лечения заболеваний щитовидной железы (Патент РФ № 2257857), опубл. 10.08.2005 Бюл. № 22.

7. Долидзе Д.Д. и др. Способ хирургического лечения больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи, (Патент РФ № 2616763), опубл. 18.04.2017 Бюл. № 11

8. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. – 2019. – 250 с.

9. Куприн А. А., Ветшева Н. Н., Абуладзе И. О. Невозвратный гортанный нерв в хирургии щитовидной и околощитовидных желез / Эндокринная хирургия. – 2023. – Т. (17) – № 2.

10. Магомедов Р. Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: дис. кандидата мед. наук. – М., 2000.–119 с.

11. Малюга В.Ю., Куприн А.А. Экстраларингеальные варианты расположения возвратного гортанного нерва. Клиническое наблюдение в хирургии щитовидной железы/ Эндокринная хирургия, М., 2017, с. 146-156.

12. Мамиствалов, М.Ш. Эндоскопические вмешательства на щитовидной железе как операции в условиях потенциального рабочего пространства / М.Ш. Мамиствалов, И.А. Курганов, С.И. Емельянов, Д.Ю. Богданов, Д.В. Лукьянченко // Эндоскопическая хирургия. – 2019. – Т. 25(5) – С. 54-64.

13. Мельник К.В. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17. – М., 2021. – 122 с.

14. Пачес А. И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы: – М.: ЦВДНТ, 1995. - 134 с.

15. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи: - М.: Медицина, 2000. – 479 с.

16. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи: рук / А. И. Пачес. – 5-е изд., доп. и перераб. – М.: Практическая медицина; 2013. – 478 с/

17. Романчишен А. Ф. Причины выполнения и отдаленные результаты неадекватных операций при раке щитовидной железы / А. Ф. Романчишен, А. В. Гостимский, Ю. В. Кузнецова // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, № 1. – С. 169.

18. Атлас хирургии щитовидной и околощитовидной желез / А.Ф. Романчишен, И.В. Решетов, К.В. Вабалайте, Ф.А. Романчишен, И.В. Карпатский, З.С. Матвеева. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 140 с.

19. Черников Р. А. Результаты хирургического этапа лечения папиллярного рака щитовидной железы / Р. А. Черников, С. Л. Воробьев, И. В. Слепцов и др. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2014. – Том 10, № 2. – С. 39–42.

20. Шулутко А.М. Риск гипокальциемии у больных после операций на щитовидной железе/А.М. Шулутко, В.И. Семиков, C.Е. Грязнов и др.// Хирургия. – 2015. №11. – C.35-40.

21. Щеголев А.А. Гипокальциемия и гипопаратиреоз после тиреоидэктомии/А.А. Щеголев, А.А. Ларин, И.В. Пантелеев и др.// Московский хирургический журнал. – 2018. – №3. – С.72.

22. Agarwal S. Feasibility and safety of a new robotic thyroidectomy through a gasless, transaxillary single-incision approach // S. Agarwal, M. Sabaretnam, A. Ritesh et al.//J. Am. Coll. Surg. – 2011. – Vol. 212(6) – P.1097-1098.

23. Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA): indications, techniques and results / A. Anuwong, T. Sasanakietkul, P. Jitpratoom, K. Ketwong, H.Y. Kim, G. Dionigi, J.D. Richmon // Surgical endoscopy. – 2018. – v.32. – P. 456-465.

24. Dionigi G., Lomdardi D., Lombardi C.P. et al. Intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery: a point prevalence survey on utilization, management and documentation in Italy. Updates Surg., 2014; 66; 269-76.

25. Dionigi G., Dralle H., Liddy W., Kamani D., Kyriazidis N., Randolph W. Интраоперационный мониторинг функции возвратного гортанного нерва/глава в книге «Возвратный и верхний гортанные нервы» под редакции Рандольфа Г.У., «МЕДпресс-информ»., М., 2019, с. 364.

26. Eastman C. J. The Iodine Deficiency Disorders [Updated 2018 Feb 6] / C. J. Eastman, M. B. Zimmermann // De Groot, L. J. Endotext / L. J. De Groot, G. К. Chrousos, Dungan et al./ South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc., 2000.

27. Giordano D. Complications of central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma: Results of a study on 1087 patients and review of the literature / D. Giordano, R. Valcavi, B. Thompson Geoffrey et al. // Thyroid. – 2012. – Vol. 22 (9). – P. 911-917.

28. Ikeda, Y. Endoscopic neck surgery by the axillary approach / Y. Ikeda, H. Takami, Y. Sasaki, S. Kan, M. Niimi // Journal of the American College of Surgeons. – 2000. – v.191(3). – P. 336-340.

29. Ikeda, Y. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach / Y. Ikeda, H. Takami, M. Niimi, S. Kan, Y. Sasaki, J. Takayama // Surgical endoscopy. – 2001. – v.15. – P. 1362-1364.

30. Jain V. Beahrs Triangle: The surgical anatomy/ World Journal of Endocrine Surgery, January-April, 2017;9(1):35.

31. Kamani D., Potenza A.S., Cernea C.R., Kamani Y.V., Randolph G.W., The nonrecurrent laryngeal nerve: anatomic and electrophysiologic algorithm for reliable identification. Laryngoscope. 2015; 125 (2): 503-8.

32. Kelly J. Mahalingam S. Surgical treatment of head and neck cancers in the ancient world. J Laryngol Otol. 2015; 25: 1-5.

33. Lee K.E. Endoscopic thyroidectomy with the da Vinci robot system using the bilateral axillary breast approach (BABA) technique: our initial experience / K.E. Lee, J. Rao, Y.K. Youn // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. – 2009. – v.19(3). – P. 71-75.

34. Lee E. et al., «Comparison of Recurrent Laryngeal Nerve Identification Time in the Lower Central Triangle during Thyroid Surgery Using Neurophysiological Mapping and Monitoring». Medicina. – 2021, 57. -748.

35. Liao D. Transoral neck surgery prevents attentional bias towards the neck compared to open neck surgery / D. Liao, L.E. Ishii, L.W. Chen, J. Chen, M. Juarez, H.M. Darrach, A.R. Kumar, J.O. Russell, R.P. Tufano, M. Ishii // The Laryngoscope. – 2020. – v.130(6). – P. 1603-1608.

36. Lubitz C. C., Kraus D. H., Randolph G.W., Wong R. J. Невозвратный нижний гортанный нерв/ в книге Возвратный и верхний гортанные нервы/ «МЕДпресс-информ», М., 2019, с. 145-154.

37. Randolph G.W. The Recurrent and Superior Laryngeal Nerves/ Возвратный и верхний гортанные нервы/ «МЕДпресс-информ», М., 2019, 364 с.