Парезы и параличи гортани после операций на щитовидной и околощитовидных железах

ОБОСНОВАНИЕ. Парезы гортани в 59% случаях являются следствием оперативных вмешательств на органах шеи и грудной клетки. При этом причиной значительной части нарушения (до 49% случаев) являются операции на щитовидной железе (ЩЖ). И, к сожалению, самое трагическое осложнение — двустороннее повреждение возвратного гортанного нерва в 80% связано с тиреоидэктомией.

ЦЕЛЬ. Определить факторы риска и причины парезов гортани у пациентов, оперированных по поводу патологии щитовидной и околощитовидных желез. Проанализировать клиническую картину, катамнез послеоперационных нарушений подвижности гортани.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены пациенты, оперированные по поводу патологии щитовидной и околощитовидных желез. Всем больным перед операцией и после нее проводилась оценка подвижности голосовых складок (УЗИ, видеоларингоскопия). Хирургические вмешательства осуществлялись 8 эндокринными хирургами с обязательной визуализацией возвратного гортанного нерва. В позднем послеоперационном периоде видеоларингоскопия пациентам с парезами гортани выполнялись каждый месяц. При восстановлении подвижности гортани наблюдение за больными прекращалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследовании идентифицировано 2682 (100%) возвратных гортанных нерва и диагностировано 169 (6,3%) односторонних парезов гортани. У 0,5% пациентов определялись дооперационные парезы гортани (тип А). В 0,5% наблюдениях отмечены послеоперационные нарушения подвижности гортани вследствие инвазии карциномы или «втяжение» нерва в опухолевый инфильтрат (тип Б). Типом В являлись непреднамеренные послеоперационные нарушения подвижности гортани — 5,3% случая.

Такие факторы, как пол, возраст, нозология, хронический тиреоидит, объем операции, загрудинное расположение, увеличение объема доли ЩЖ не повышали уровень послеоперационных парезов гортани (р>0,05). Однако повторные оперативные вмешательства, прогрессирование злокачественного процесса, техника операции оказывали влияние на количество послеоперационных парезов гортани (р < 0,05). Пациенты с парезами гортани имели следующие клинические проявления: отсутствие кашлевого толчка — 68,1% наблюдений, поперхивание жидкой пищей — 46,0%, одышка — 7,4%, голос не менялся у 24,5% пациентов. Восстановление подвижности гортани выявлено у 67,2% больных. В 97,1% случаев полное восстановление двигательной функции отмечено в первые 3 месяца после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Клиническая картина парезов гортани в раннем послеоперационном периоде имеет различные проявления от бессимптомных форм до дисфагии и дыхательной недостаточности. Кроме того, симптоматика, ларингоскопическая картина неспецифичны (не зависит от причины повреждения возвратного гортанного нерва), а следовательно, не определяют перспективы восстановления подвижности гортани. Однако в отдаленном послеоперационном периоде такие показатели, как частота, время и объем восстановления подвижности голосовой складки, отражают три типа повреждений нервных волокон — нейротмезис, нейрапраксию, аксонотмезис.

1. Pisanu A, Porceddu G, Podda M, et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy. J Surg Res. 2014; 188(1):152-61. doi: 10.1016/j.jss.2013.12.022.

2. Dhillon VK, Rettig E, Noureldine SI, et al. The incidence of vocal fold motion impairment after primary thyroid and parathyroid surgery for a single high-volume academic surgeon determined by pre- and immediate post-operative fiberoptic laryngoscopy. Int J Surg. 2018;56:73-78. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.06.014.

3. Hayward NJ, Grodski S, Yeung M, et al. Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery: a review. ANZ J Surg. 2013;83(1-2):15-21. doi: 10.1111/j.1445-2197.2012.06247.x.

4. Chen HC, Jen YM, Wang CH, et al. Etiology of vocal cord paralysis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2007;69(3):167-71. doi: 10.1159/000099226.

5. Rosenthal LH, Benninger MS, Deeb RH. Vocal fold immobility: a longitudinal analysis of etiology over 20 years. Laryngoscope. 2007;117(10):1864-70. doi: 10.1097/MLG.0b013e3180de4d49.

6. Spataro EA, Grindler DJ, Paniello RC. Etiology and Time to Presentation of Unilateral Vocal Fold Paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;151(2):286-93. doi: 10.1177/0194599814531733.

7. Takano S, Nito T, Tamaruya N, et al. Single institutional analysis of trends over 45 years in etiology of vocal fold paralysis. Auris Nasus Larynx. 2012;39(6):597-600. doi: 10.1016/j.anl.2012.02.001.

8. Дайхес Н.А., Кокорина В.Э., Нажмудинов И.И. и др. Клинические рекомендации. Парезы и параличи гортани. М.: НМАО МЗ РФ; 2014. Daykhes NA, Kokorina VE, Nazhmudinov II, et al. Klinicheskie rekomendatsii. Parezy i paralichi gortani. M.: NMAO MZ RF; 2014. (In Russ.).

9. Dhillon VK, Randolph GW, Stack BC, et al. Immediate and partial neural dysfunction after thyroid and parathyroid surgery: Need for recognition, laryngeal exam, and early treatment. Head Neck. 2020;42(12):3779-3794.

10. Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, et al. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148(6 Suppl):S1-S37.

11. Jeannon JP, Orabi AA, Bruch GA, et. al. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract. 2009;63:624–62910.

12. Chadwick D, Kinsman R, Walton P. Fifth national audit report of the British association of endocrine and thyroid surgeons. 2017.

13. Mahvi DA, Saadat LV, Knell J, et al. Recurrent Nerve Injury After Total Thyroidectomy: Risk Factor Analysis of a Targeted NSQIP Data Set. Am Surg. 2023;89(5):1396-1404. doi: 10.1177/00031348211054701.

14. Weiss A, Parina RP, Tang JA, et al. Outcomes of thyroidectomy from a large California state database. Am J Surg. 2015 Dec;210(6):1170-6; discussion 1176-7. doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.08.011.

15. Davey MG, Cleere EF, Lowery AJ, et al. Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring versus visualisation alone - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Surg. 2022;224(3):836-841. doi: 10.1016/j.amjsurg.2022.03.036.

16. Патент РФ на изобретение №2787835/09.06.22. Бюл. №2. Куприн А.А. «Способ диагностики нарушений подвижности голосовых складок»)

17. Патент РФ на изобретение №2800313/02.08.22. Бюл. №20. Куприн А.А. «Способ хирургического лечения рака ЩЖ с метастазами в лимфатические узлы центральной клетчатки шеи»

18. Lang BH, Chu KK, Tsang RK et al. Evaluating the incidence, clinical significance and predictors for vocal cord palsy and incidental laryngopharyngeal conditions before elective thyroidectomy: Is there a case for routine laryngoscopic examination? World J Surg. 2014;38:385–391. doi: 10.1007/s00268-013-2259-3.

19. Kay-Rivest E, Mitmaker E, Payne RJ, et al. Preoperative vocal cord paralysis and its association with malignant thyroid disease and other pathological features. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;11;44(1):35. doi: 10.1186/s40463-015-0087-1.

20. Heikkinen M, Mäkinen K, Penttilä E, et al. Incidence, Risk Factors, and Natural Outcome of Vocal Fold Paresis in 920 Thyroid Operations with Routine Pre- and Postoperative Laryngoscopic Evaluation. World J Surg. 2019;43(9):2228-2234. doi: 10.1007/s00268-019-05021-y.

21. Joliat GR, Guarnero V, Demartines N, et al. Recurrent laryngeal nerve injury after thyroid and parathyroid surgery: Incidence and postoperative evolution assessment. Medicine (Baltimore). 2017;96(17):e6674. doi: 10.1097/MD.0000000000006674.

22. Roh JL, Yoon YH, Park CI. Recurrent laryngeal nerve paralysis in patients with papillary thyroid carcinomas: evaluation and management of resulting vocal dysfunction. Am J Surg. 2009;197(4):459-65. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.04.017.

23. Roh JL, Park JY, Park CI. Total thyroidectomy plus neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma patients: pattern of nodal metastasis, morbidity, recurrence, and postoperative levels of serum parathyroid hormone. Ann Surg. 2007;245(4):604-10. doi: 10.1097/01.sla.0000250451.59685.67.

24. Rowe-Jones JM, Rosswick RP, Leighton SE. Benign thyroid disease and vocal cord palsy. Ann R Coll Surg Engl. 1993;75(4):241-4.

25. Chen HC, Pei YC, Fang TJ. Risk factors for thyroid surgery-related unilateral vocal fold paralysis. Laryngoscope. 2019;129(1):275-283. doi: 10.1002/lary.27336.

26. Liu N, Chen B, Li L, et al. Mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury near the nerve entry point during thyroid surgery: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2020;83:125-130. doi: 10.1016/j.ijsu.2020.08.058.

27. Gunn A, Oyekunle T, Stang M, et al. Recurrent Laryngeal Nerve Injury After Thyroid Surgery: An Analysis of 11,370 Patients. J Surg Res. 2020;255:42-49. doi: 10.1016/j.jss.2020.05.017.

28. Leonard-Murali S, Ivanics T, Nasser H, et al. Intraoperative Nerve Monitoring in Thyroidectomies for Malignancy: Does It Matter? Am Surg. 2022;88(6):1187-1194. doi: 10.1177/0003134821991967.

29. Dralle H, Sekulla C, Haerting J, et al. Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery. 2004;136:1310–1322. doi: 10.1016/j.surg.2004.07.01815657592.

30. Kim H, Liu X, Sun H. Medico-Legal Issues of Intraoperative Neuromonitoring in Thyroid Surgery J Endocr Surg. 2017;17(2):42-56. doi.org/10.16956/jes.2017.17.2.42.

31. Готовяхина Т. В. Патология гортани в раннем послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах на щитовидной железе. // Российская оториноларингология. - 2016. - №2 - С.25-30. [Gotovyakhina TV. Laryngeal pathology in the early postoperative period after thyroid surgery. Rossijskaya otorinolaringologiya. 2016;2:25-30. (In Russ.)] doi.org/10.18692/1810-4800-2016-2-25-30.

32. Mantalovas S, Sapalidis K, Manaki V, et al. Surgical Significance of Berry's Posterolateral Ligament and Frequency of Recurrent Laryngeal Nerve Injury into the Last 2 cm of Its Caudal Extralaryngeal Part(P1) during Thyroidectomy. Medicina (Kaunas). 2022;1;58(6):755. doi: 10.3390/medicina58060755.

33. Henry BM, Pękala PA, Sanna B, et al. The Anastomoses of the Recurrent Laryngeal Nerve in the Larynx: A Meta-Analysis and Systematic Review.J Voice. 2017;31(4):495-503. doi: https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.11.004.

34. Naidu L, Lazarus L, Partab P, et al. Laryngeal nerve «anastomoses». Folia Morphol (Warsz). 2014;73(1):30-36. doi: https://doi.org/10.5603/FM.2014.0005.

35. Enomoto K, Uchino S, Watanabe S, et al. Recurrent laryngeal nerve palsy during surgery for benign thyroid diseases: risk factors and outcome analysis. Surgery. 2014;155(3):522-8. doi: 10.1016/j.surg.2013.11.005.

36. Chiang FY, Wang LF, Huang YF, et al. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Surgery. 2005;137(3):342-7. doi: 10.1016/j.surg.2004.09.008.

37. Dionigi G, Wu CW, Kim HY, et al. Severity of Recurrent Laryngeal Nerve Injuries in Thyroid Surgery. World J Surg. 2016;40(6):1373-81. doi: 10.1007/s00268-016-3415-3.