Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения

Гнойно-некротические поражения тканей стопы у больного сахарным диабетом представляют собой грозные осложнения, влекущие за собой тяжелые последствия: от высокой ампутации нижней конечности до смерти пациента. При этом повсеместно наблюдается тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы, доля которых составляет в России 4-10% и в США 3-8% от числа всех больных сахарным диабетом [1, 2]. Сочетание гнойно-некротических поражений с критической ишемией нижней конечности практически не оставляет шансов на сохранение последней. Количество больных с нейроишемической формой поражения постоянно растет и достигло уже 40% в структуре синдрома диабетической стопы [3]. Как правило, эти больные обременены тяжелым возом сопутствующих заболеваний, резко повышающих риск хирургического лечения и ставящих под сомнение возможность проведения анестезиологического пособия. Приведенные факторы в течение длительного периода времени обусловили доминирование больших ампутаций нижних конечностей у этой категории больных. Статистика последних лет показывает, что по поводу гнойно-некротических осложнений сахарного диабета выполняется от 57000 до 125000 больших ампутаций в год или 150 ампутаций в день [4]. Сложившийся страх хирургов перед органосохраняющими операциями на стопе при критической ишемии да еще на фоне сахарного диабета вполне закономерен, так как доля неудовлетворительных результатов была очень высокой. Существенное значение также имело отсутствие на предыдущих этапах развития хирургии современных возможностей и сдержанное отношение хирургов к применению имеющихся методов сосудистой хирургии у больных с сахарным диабетом. Считалось, что при сахарном диабете реконструктивные сосудистые операции не показаны, так как при этом заболевании преобладает поражение малых сосудов или микроциркуляторного русла. Однако по данным ряда исследований пациентам с сахарным диабетом можно с успехом выполнять операции по восстановлению проходимости артерий нижних конечностей, а их эффективность намного выше и отдаленные результаты лучше, чем при медикаментозном лечении [5, 6, 7]. Кроме того, хирургическая реконструкция артерий у больного с язвенным дефектом стоп ишемического происхождения значительно повышает вероятность заживления последнего [1, 8]. Успешное выполнение внутрисосудистых коронарных операций открыло возможности для выполнения хирургической коррекции другого жизнеугрожающего проявления атеросклероза критической ишемии нижних конечностей [9]. За последние годы появились сообщения о хорошем лечебном эффекте чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики при критической ишемии нижней конечности у больных сахарным диабетом [10, 11, 12, 13].

1. Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе. Москва: «Берег», 2000.

2. Ragnerson-Tennvall G., Apelqvist J. Cost effective management of diabetic foot ulcers. Pharmacoeconomics, 1997 Jul.; 12(1): р. 42-53.

3. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России. Сахарный диабет, 2000;(3):56-58.

4. Melissa F. Green, Zarrintaj Aliabadi, Bryan T. Green Diabetic foot: Evaluation and management. South Med. J., 2002; 95(1): р. 95-101.

5. Boulton A. J. M. (Ed.) The foot in diabetes. «Mosby», 1991.

6. Edmonds M., Foster A., Fraser S. Are the foot arteries spared in the diabetic ischaemic limb? Materials of the 2nd EASD Diabetic Foot Study Group Meeting (Crieff, Great Britain, Sept. 2001): р.А20.

7. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Ишемическая диабетическая стопа. В кн. Синдром диабетической стопы /Под ред. И.И. Дедова, М.Б. Анциферова, Г.Р. Галстяна, А.Ю. Токмаковой/ Москва, 1998.

8. American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts. Diabetes Care, 1999; Vol. 22: р. 1354-1360.

9. Семитко С.П., Ярощук А.С., Цигельников С.А., Арабаджян И.С., Костянов И.Ю., Иоселиани Д.Г. Сочетание эндоваскулярной и хирургической коррекции проявлений мультифокального атеросклероза у пациентки пожилого возраста. Ангиология и сосудистая хирургия, 2004; Т.10 № 3: с. 125-128.

10. Graziani L. Pacilli P. Extensive use of angioplasty revascularization techniques in the treatment of ischemic diabetic foot ulcers: a multicentric study. Materials of the 2nd EASD Diabetic Foot Study Group Meeting (Crieff, Great Britain, Sept. 2001): р. А30.

11. Bommayya I., Edmonds M. The importance of infra-inguinal angioplasty in savage of diabetic foot. Materials of the 3 th EASD Diabetic Foot Study Group Meeting (Hungary, 2002): р. A25.

12. Faglia E., Graziani L. Extensive infrapopliteal angioplasty in diabetic subjects with foot ulcer. Materials of the 1st EASD Diabetic Foot Study Group Meeting (Fuigi, Italy, Sept. 2000): р. А10.

13. Ольшанский М.С., Есипенко В.В., Иванов А.А., Мошуров И.П., Казанский Д.В. Эндоваскулярная коррекция многоэтажного поражения артерий при критической ишемии нижней конечности у больного пожилого возраста. Ангиология и сосудистая хирургия, 2007; Т.13 № 2: с. 42-44.