Предупреждение и лечение неотложных состояний при заболеваниях щитовидной железы

Цель

Оценить результаты хирургического лечения больных тиреоидной патологией, проведенного в срочном порядке по причине сдавления опухолью трахеи, пищевода, крупных сосудов, гнойного воспаления щитовидной железы (ЩЖ) или ранних послеоперационных осложнений с целью предупреждения или ликвидации витальных осложнений (асфиксия, медиастенит).

Материал и методы

В работе представлен анализ опыта лечении 25 663 пациентов в период с 1974 по 2010 гг. Среди них было 506 больных тяжёлой опухолевой и воспалительной патологией ЩЖ, а также осложнениями раннего послеоперационного периода, потребовавшими неотложных мероприятий, срочных первичных или повторных вмешательств из-за расстройства функций аеродигестивных органов на шее и в средостении. Нозологическая структура группы оперированных по неотложным или срочны показаниям следующая: анапластический рак щитовидной железы (АРЩЖ) – 243; полинодозный зоб шейно-загрудинной локализации (ПЗШЗЛ) – 25 (0,1%), острый гнойный струмит или тиреоидит –  9 (0,04%); повреждения двух возвратных гортанных нервов – 91; послеоперационное кровотечение -  138 больных. Из анализа отдалённых результатов лечения исключены пациенты АРЩЖ, больные, имевшие дооперационные парезы, параличи мышц гортани и оперированные только на лимфатическом аппарате шеи. В итоге, в группу исследованных вошли  23 777 тиреоидных больных, леченых в Центре на протяжении 36 лет. Послеоперационные кровотечения, потребовавшие повторных вмешательства, были обнаружены у 138 больных (0,58%). Женщин было 108 (77,3%), мужчин – 30 (22,7%). Средний возраст составил 58,0±2,30 года.

Результаты

Хирургические вмешательства у всех больных АРЩЖ носили паллиативный характер, поэтому послеоперационная летальность достигала 21% после неотложных и 2,5% - после плановых операций. Комбинация хирургического, лучевого лечения и химиотерапии обеспечивало продление жизни до 13 месяцев у четверти больных АРЩЖ. Изучение непосредственных и отдалённых результатов у 23 777 оперированных нами больных показало, что частота неожиданных и прогнозировавшихся односторонних параличей мышц гортани соответствовала 1,0%, двухсторонних – 0,38%. Важнейшим способом профилактики повреждений гортанных нервов являлась их визуализация и диссекция на всём протяжении шеи.  Восстановительно-реконструктивные операции на возвратных нервах и гортани обеспечили деканюляцию более чем в 75% наблюдений. Чаще всего послеоперационные кровотечения в ложе ЩЖ наблюдались после вмешательств по поводу первичного и рецидивного диффузного токсического зоба (1,07 и 0,94%, соответственно), рака ЩЖ (0.82%) в первые 6 часов (в 65% наблюдений) из ветвей нижней или верхней щитовидных артерий (в 40,4% и 17,3%, соответственно). Профилактика кровотечений включала гемостаз с промыванием операционной раны, использованием гипертонического теста, перевязки ствола нижней щитовидной артерии, при необходимости, и уменьшение объёма ложа ЩЖ.

Заключение

Своевременное хирургическое лечение больных узловыми новообразованиями ЩЖ, точное знание хирургической анатомии шеи, визуальный контроль ВГН, укрытие нервов и уменьшение объёма ложа ЩЖ частью париетального листка 4 фасции шеи при каждой тиреоидной операции значительно снизили опасность асфиксии и возникновение угрожающих жизни осложнений раннего послеоперационного периода.

1. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы // Наука. – СПб., 1992. – 260 с

2. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз. – ИПК “Вести”, СПб, 2009- 647 C.

3. Романчишен А.Ф. Неотложные состояния в тиреоидной и паратиреоидной хирургии. – ООО «Типография Феникс», 2014 – 167 с.

4. Soungun I., Kievit J., Van der Velde C.J.H. Complications of Thyroid Surgery. In: Clark O.H., Quan-Yang Duh Textbook of endocrine surgery. – Philadelphia: WB Saunders, 1997. - P. 167 – 173.

5. Woodson G.E. Pathology of RLN Paralysis. In: Randolph G. Surgery of the Thyroid and Parathyroid glands. - Elsevier Science (USA), 2003. – P. 433 – 489.