Preview

Эндокринная хирургия

Расширенный поиск
Том 8, № 4 (2014)
https://doi.org/10.14341/serg20144

Обзоры литературы 

5-14 32
Аннотация

Нейроостеоартропатия является редким, но тяжелым осложнением периферической нейропатии. Это состояние характеризуется прогрессирующей деструкцией костей и суставов стопы и приводит к необратимой инвалидизации пациентов. На сегодняшний день безусловно лидирующей причиной нейроостеоартропатии является сахарный диабет (СД), преимущественно с поражением стопы и голеностопного сустава. Патогенез до сих остается предметом дискуссий. Последние исследования указывают на ведущую роль системы RANK/RANKL/OPG в развитии данного осложнения. На настоящий момент отсутствуют фармакологические методы терапии с доказанной эффективностью. Со времен Жан-Мартена Шарко, был достигнут лишь небольшой прогресс в лечении. Общепризнанным стандартом лечения на сегодняшний день является полная разгрузка конечности при помощи иммобилизирующей повязки из полимерных материалов. Целью этой обзорной статьи является анализ исследований, проведенных в области патогенеза ОШ, обсуждение возможного дальнейшего развития представления о природе данного состояния. Особое внимание уделено современной концепции, рассматривающее поражение нервной системы в качестве ведущего звена в развитии костной патологии. Выявление новых аспектов патогенеза ОШ способно привести к появлению фармакологических методов лечения этой группы пациентов.

Клиническая практика 

15-22 35
Аннотация

Синдром диабетической стопы (СДС) – не единственный вид язвенных поражений конечностей, которые угрожают пациенту с сахарным диабетом (СД). Вторая по частоте форма таких поражений – это язвы голеней. Помимо клас-
сической формы язв голеней на фоне хронической венозной недостаточности, они могут быть результатом выраженной в разной степени артериальной недостаточности и различных сопутствующих факторов. Такие пациенты
получают лечение и в ряде кабинетов “Диабетическая стопа” (КДС).

Целью исследования было изучить основные характеристики подгруппы больных с СД и язвами голеней, получающих лечение в КДС, результаты их лечения и целесообразность лечения этой подгруппы в КДС.

Материал и методы

В исследование включены все больные (n = 101, основная группа) с сахарным диабетом и язвами голеней различной этиологии (венозной, посттравматической, смешанной), получавшие лечение в КДС ЮЗАО в течение 5 лет (июль 2007 г. – июнь 2012 г.). Проведено сравнение этой группы с массивом всех пациентов с СДС в тот же период (n = 721, группа сравнения). Сбор катамнеза осуществлялся на повторных визитах либо по телефону в срок от 6 мес до 2,5 лет.

Результаты

Среди пациентов с язвами голеней отмечалось преобладание женщин (71%) и больных с СД 2 типа. Язвы голени достоверно чаще были инфицированными, отличались большей медианной площадью, но меньшей глубиной и крайне редким вовлечением глубоких тканей с развитием флегмоны или остеомиелита костей голени (степень III по Wagner). По давности СД, методам лечения СД 2 типа, частоте встречаемости осложнений СД, сопутствующим заболеваниям и уровню HbA1c достоверных различий между группами не было. На момент сбора катамнеза язвы зажили у 64% больных группы 1 и 65% группы 2 (р > 0,05). Частота высоких ампутаций достоверно не отличалась между группами (4% против 6%, р > 0,05). В группе 1 сохранение язвы на момент сбора катамнеза было более частым (13% против 5%, р = 0,013) и по понятным причинам отсутствовали малые ампутации (0 против 5%, р = 0,039). По смертности от осложнений язвы или других заболеваний достоверных различий между группами не было.

Выводы

  1. среди пациентов с язвами голеней преобладают женщины и больные с СД 2 типа;
  2. за время наблюдения язвы голени были излечены у 64% больных, однако сохранялись у 13% и привели к высокой ампутации у 4%;
  3. не менее 10% высоких ампутаций в популяции больных СД выполняются из-за язв голени, что должно учитываться при разработке программ профилактики ампутаций при сахарном диабете;
  4. частота язв голеней и связанных с ними ампутаций в популяции больных СД требует оценки в эпи демиологических исследованиях;
  5. лечение язв голени при СД должно проводиться с не меньшей тщательностью, чем СДС, оптимально – в кабинетах “Диабетическая стопа”.
23-36 47
Аннотация

Цель

Уточнить возможности послеоперационного радиоизотопного исследования в определении остаточной ткани щитовидной железы (ЩЖ) у больных с тиреоидной карциномой.

Материал и методы

Работа основана на изучении результатов хирургического лечения и послеоперационного обследования 120 больных раком ЩЖ, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина с 2007 по 2013 г. Всем пациентам были выполнены экстрафасциальные вмешательства. У 118 (98,3%) пациентов была проведена тиреоидэктомия (в том числе с лимфодиссекцией). Всем больным в послеоперационном периоде через 2–4 нед проводили сцинтиграфию ЩЖ и всего тела препаратами йода и технеция, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) шеи и органов грудной полости.

Результаты

При изучении результатов исследования у 16 (13,3%) пациентов при сцинтиграфии 123I (7 (5,8%) больных), 131I (3 (2,5%) больных), 99mТс-пертехнетатом (6 (5%) больных) и их последовательным применением (6 (5%) больных) получено накопление радиофармпрепарата в области операции как по средней линии в зоне перешейка, так и в местах расположения правой, левой и пирамидальной долей ЩЖ. Указанные факты были интерпретированы как накопление изотопа в остатках ткани ЩЖ после вмешательства. При дополнительных методах исследования были выявлены отек и инфильтрация тканей в 10 (8,3%) случаях в грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышцах, а в 6 (5%) наблюдениях – в паратрахеальной и предгортанной областях. При тонкоигольной аспирационной пункции из зоны инфильтрации получена картина неспецифического воспаления. Всем больным проводилась противовоспалительная и антибактериальная терапия с положительным эффектом. При контрольных УЗИ отмечали постепенное уменьшение воспалительного инфильтрата. Через 6 мес при сцинтиграфии ЩЖ зафиксировано уменьшение зоны накопления изотопа, а через год – полное его исчезновение.

Заключение

Таким образом, послеоперационная сцинтиграфия у больных с карциномой ЩЖ в отдельных случаях дает ложноположительные результаты исследования вне зависимости от вида использованного радиофармпрепарата.

37-42 39
Аннотация

Введение

Несмотря на длительную историю лечения рака щитовидной железы (РЩЖ) у детей и подростков, который встречается в 1,5-3,0% и составляет 45,3% детских эндокринных эпителиальных раков, остается ряд дискуссионных вопросов, связанных с выбором объема хирургических вмешательств на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате шеи, проведением послеоперационной терапии радиойодом.

Цель

Выяснить особенности спорадического рака щитовидной железы у детей и подростков, а также результаты их лечения в Санкт-Петербургском центре эндокринной хирургии (Россия) и клинике Мейо (США).

Материал и методы

В период с 1970 по 20011 годы в Санкт-Петербургском центре эндокринной хирургии и онкологии находилось на лечении 105 детей и подростков (в возрасте до 20 лет) РЩЖ (1 группа). В клинике Мейо с 1940 по 2000 годы оперированы 188 РЩЖ в возрасте до 20 лет (2 группа). С начала 80-х годов в клиниках применялись одинаковые методы периоперационные диагностики (контроль уровней ТТГ, Т4, Т3; УЗИ, пункционная биопсия, срочное и плановое гистологическое исследования).

Результаты и обсуждение

Средний возраст больных составил в 1 и 2 группах 16,3+0,3 и 16,0+0,5 года, соответственно. В обеих группах превалировали девочки. В 1 группе их было 73,3 % (М:Ж 1:2,7), во второй - 70,7% (M:Ж 1:2,4). Более чем у половины больных до операции выявлялись регионарные метастазы (в 1 группе 53,0 % наблюдений, во второй – 81,4 %). Рост опухоли за пределы ЩЖ отмечен у 9 (9,6 %) детей в Санкт-Петербурге и 37 (19,7 %) больных в Рочестере. Отдаленные метастазы в легкие и кости чаще отмечены у пациентов 1 группы (9,6 % и 4,8%, соответственно).

В 1 группе известна судьба 99 (94,3 %) больных в сроки от 5 до 36 лет после хирургического лечения. Из них живы 95 (96,0%) человек. Во 2 группе в сроки до 60 лет умерло двое (1,0%) больных от РЩЖ. В обоих случаях отмечены отдаленные метастазы в легкие. 14 (7,0 %) пациентов умерли от других злокачественных новообразовании. Из этих больных 8 (38,0 %) детей получили радиойодтерапию по поводу РЩЖ.

Заключение

Рак щитовидной железы у детей и подростков обладает высокой биологической агрессивностью с частым поражением регионарных лимфатических узлов, прорастанием капсулы железы и наличием отдаленных метастазов. Адекватное хирургическое лечение в последующим радиойодлечением, при необходимости, и ТТГ-супрессивной терапией обеспечить выживание абсолютного большинства больных. Применение терапии 131I диктует необходимость пожизненного наблюдения за пациентами с целью ранней диагностики возможных карцином других локализаций.

43-52 55
Аннотация

Цель

Оценить результаты хирургического лечения больных тиреоидной патологией, проведенного в срочном порядке по причине сдавления опухолью трахеи, пищевода, крупных сосудов, гнойного воспаления щитовидной железы (ЩЖ) или ранних послеоперационных осложнений с целью предупреждения или ликвидации витальных осложнений (асфиксия, медиастенит).

Материал и методы

В работе представлен анализ опыта лечении 25 663 пациентов в период с 1974 по 2010 гг. Среди них было 506 больных тяжёлой опухолевой и воспалительной патологией ЩЖ, а также осложнениями раннего послеоперационного периода, потребовавшими неотложных мероприятий, срочных первичных или повторных вмешательств из-за расстройства функций аеродигестивных органов на шее и в средостении. Нозологическая структура группы оперированных по неотложным или срочны показаниям следующая: анапластический рак щитовидной железы (АРЩЖ) – 243; полинодозный зоб шейно-загрудинной локализации (ПЗШЗЛ) – 25 (0,1%), острый гнойный струмит или тиреоидит –  9 (0,04%); повреждения двух возвратных гортанных нервов – 91; послеоперационное кровотечение -  138 больных. Из анализа отдалённых результатов лечения исключены пациенты АРЩЖ, больные, имевшие дооперационные парезы, параличи мышц гортани и оперированные только на лимфатическом аппарате шеи. В итоге, в группу исследованных вошли  23 777 тиреоидных больных, леченых в Центре на протяжении 36 лет. Послеоперационные кровотечения, потребовавшие повторных вмешательства, были обнаружены у 138 больных (0,58%). Женщин было 108 (77,3%), мужчин – 30 (22,7%). Средний возраст составил 58,0±2,30 года.

Результаты

Хирургические вмешательства у всех больных АРЩЖ носили паллиативный характер, поэтому послеоперационная летальность достигала 21% после неотложных и 2,5% - после плановых операций. Комбинация хирургического, лучевого лечения и химиотерапии обеспечивало продление жизни до 13 месяцев у четверти больных АРЩЖ. Изучение непосредственных и отдалённых результатов у 23 777 оперированных нами больных показало, что частота неожиданных и прогнозировавшихся односторонних параличей мышц гортани соответствовала 1,0%, двухсторонних – 0,38%. Важнейшим способом профилактики повреждений гортанных нервов являлась их визуализация и диссекция на всём протяжении шеи.  Восстановительно-реконструктивные операции на возвратных нервах и гортани обеспечили деканюляцию более чем в 75% наблюдений. Чаще всего послеоперационные кровотечения в ложе ЩЖ наблюдались после вмешательств по поводу первичного и рецидивного диффузного токсического зоба (1,07 и 0,94%, соответственно), рака ЩЖ (0.82%) в первые 6 часов (в 65% наблюдений) из ветвей нижней или верхней щитовидных артерий (в 40,4% и 17,3%, соответственно). Профилактика кровотечений включала гемостаз с промыванием операционной раны, использованием гипертонического теста, перевязки ствола нижней щитовидной артерии, при необходимости, и уменьшение объёма ложа ЩЖ.

Заключение

Своевременное хирургическое лечение больных узловыми новообразованиями ЩЖ, точное знание хирургической анатомии шеи, визуальный контроль ВГН, укрытие нервов и уменьшение объёма ложа ЩЖ частью париетального листка 4 фасции шеи при каждой тиреоидной операции значительно снизили опасность асфиксии и возникновение угрожающих жизни осложнений раннего послеоперационного периода.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2306-3513 (Print)
ISSN 2310-3965 (Online)