Потеря сигнала (loss of signal) при интраоперационном нейромониторинге гортанных нервов как предиктор послеоперационного пареза гортани: анализ 1065 последовательных операций на щитовидной и околощитовидных железах. Тактика хирурга

Введение

Интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) гортанных нервов в настоящее время все чаще используют при оперативных вмешательствах на щитовидной и околощитовидных железах. В ряде случаев при выполнении оперативного вмешательства хирурги могут столкнуться с потерей электромиографического сигнала (loss of signal), явлением, которое определяется как падение электромиографического сигнала до уровня менее 100 мкВ при изначальной амплитуде сигнала более 500 мкВ (при постоянном уровне стимуляции в диапазоне от 1 до 2 мА) [1]. Причиной этого может быть как повреждение нерва за счет тракции, наложения клипсы или лигатуры, пересечения нерва, так и сбой в работе аппаратуры. Насколько значимым для прогнозирования послеоперационного пареза гортани является утрата сигнала и какими должны быть действия хирурга при ее возникновении? Следует ли ему скорректировать свою тактику при необходимости выполнения оперативного вмешательства на другой доле, чтобы избежать двустороннего пареза? Единое мнение по этому вопросу отсутствует. Большинство зарубежных авторов отмечают высокую диагностическую ценность потери сигнала в прогнозировании возникновения послеоперационного пареза гортани [2–4], в то время как A. Sitges-Serra и соавт. считают, что риск развития пареза гортани после потери сигнала не более чем 10%, и не рекомендуют менять план операции [5].

Цель

Оценить прогностическую значимость потери сигнала во время ИОНМ в отношении возникновения пареза гортани в послеоперационном периоде.

Методы

С октября 2015 г. по февраль 2016 г. в отделении эндокринной хирургии Университетской клиники было выполнено 1065 операций с использованием ИОНМ гортанных нервов. Количество возвратных гортанных нервов, которые подвергались риску при выполнении оперативных вмешательств, было 1635 (один нерв при гемитиреоидэктомии и два при тиреоидэктомии). Средний возраст в группе исследования составил 51,2 ± 12,2 года, средний возраст женщин – 50,4 ± 14,8 года, средний возраст мужчин – 48,8 ± 15,8 года (p = 0,2493). Всем пациентам при поступлении и в день выписки была выполнена ларингоскопия. Наличие пареза гортани, выявленного до операции, было критерием исключения.

В операционной использовали нейромонитор С2 (Inomed, Emmendingen, Germany) (рис. 1) с электродами на эндотрахеальную трубку размером от 6 до 9 мм (рис. 2).

Рис. 1. Нейромониторинг С2 NerveMonitor (InoMed,Германия).

Рис. 2. Электрод для регистрации ЭМГ на интубационной трубке.

Положение электродов в области голосовых складок контролировали визуально после интубации [6]. Для стимуляции гортанных нервов применяли два типа зондов: монополярный (рис. 3) и биполярный-вильчатый (рис. 4).

Рис. 3. Монополярный стимулирующий зонд.

Рис. 4. Биполярный-вильчатый стимулирующий зонд.

Анестезиологическое пособие выполняли согласно клиническим рекомендациям международной группы по ИОНМ с использованием деполяризующих миорелаксантов ультракороткого срока действия [7–9].

Во время хирургического вмешательства регистрировали и записывали в базу данных максимальную амплитуду и латентность электромиографического (ЭМГ) сигнала (рис. 5) с гортанных и блуждающих нервов (рис. 6).

Рис. 5. Электромиографичеcкий сигнал: амплитуда и латентность сигнала.

Рис. 6. Электромиографический сигнал с n. vagus и n. recurrence.

Как потерю сигнала расценивали снижение амплитуды колебаний менее 100 мкВ при изначальном уровне ЭМГ 500 мкВ и более (уровень стимуляции от 1 до 2 мА). Согласно клиническим рекомендациям различали два типа потери сигнала: сегментарный (рис. 7) и глобальный (рис. 8) [10].

Рис. 7. Сегментарный тип потери сигнала.

Рис. 8. Глобальный тип потери сигнала.

При сегментарном типе потери сигнала он определяется с помощью ИОНМ дистальнее точки повреждения нерва и отсутствует проксимальнее. При глобальном сигнал отсутствует на всем протяжении нерва и определить место повреждения не представляется возможным.

Протоколирование результатов ИОНМ гортанных и блуждающих нервов производили в соответствии с алгоритмом, представленным в табл. 1, однако контроль V2 был выполнен лишь у небольшой части больных.

Таблица 1. Алгоритм протоколирования интраоперационного нейромониторинга

Результаты и обсуждение

При выполнении оперативных вмешательств на щитовидной или околощитовидных железах повреждение гортанных нервов является специфическим хирургическим осложнением, причинами которого могут быть: наложение лигатуры или клипсы на нерв, диатермокоагуляция вблизи от нерва, пересечение или тракция нерва [11]. Последняя является наиболее частой причиной (до 80% всех случаев) травматизации нерва [12]. Использование нейромонитора позволяет во время проведения операции определять электрофизиологическую проводимость гортанных нервов, а при потере сигнала отреагировать на возникшую ситуацию: прекратить тракцию, снять клипсу или лигатуру, принять решение об остановке операции при запланированной тиреоидэктомии во избежание возникновения двустороннего пареза гортани. В настоящее время используют два типа мониторинга: постоянный и переменный [13].

В данном исследовании представлен анализ применения переменного нейромониторинга у 1065 больных, подвергшихся оперативным вмешательствам на щитовидной железе. В нашем исследовании потеря сигнала имела место у 32 пациентов, в то время как парез гортани был выявлен при послеоперационной ларингоскопии у 56 пациентов, что может быть объяснено неполным выполнением протокола исследования и отсутствием контроля V2 (контроль сигнала с блуждающего нерва после удаления доли) у всех пациентов в конце операции.

Важно отметить, что выполнение рутинной стимуляции V2 в конце операции помогает исключить или подтвердить наличие потери сигнала, в то время как стимуляция в конце операции только гортанного нерва такой гарантии не дает (оператор ненамеренно может простимулировать дистальную часть нерва – ближе к месту входа в гортань) и тем самым пропустить место повреждения, которое может быть проксимальнее. H. Dralle и соавт. предлагают стимулировать блуждающий нерв до диссекции гортанного нерва (V1) и в конце операции (V2) в качестве стандартного этапа проведения нейромониторинга [3].

Результатом невыполнения этой части протокола явилась низкая чувствительность исследования – 59,2%. Остальные показатели были следующими: специфичность – 99,7% (Sp), положительная прогностическая значимость (PPV) – 91,8% и отрицательная прогностическая значимость (NPV) – 97,8% для потери сигнала и развития в послеоперационном периоде пареза гортани, что сопоставимо с данными зарубежных авторов [10].

Анализ частоты выявления утраты сигнала при различных типах оперативных вмешательств показал, что чаще они отмечались при операциях по поводу злокачественных опухолей и технически трудных операциях у больных с загрудинным зобом больших размеров.

Количество сегментарных и глобальных типов повреждения в зависимости от пола, а также распределение по стороне тела представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Типы потери сигнала и пол

Таблица 3. Сторона выявления потери сигнала (n = 32)

Согласно данным литературы, сегментарный тип повреждения возникает при точечном воздействии на гортанный нерв, как, например, при наложении клипсы на нерв или перерастяжении его в зоне бугорка Цукеркандля и связки Берри [14]. Единое мнение о механизме возникновения глобального типа повреждения отсутствует, есть гипотеза о внутригортанном перерастяжении нерва (рис. 9) [15].

Рис. 9. Схема тракции доли щитовидной железы и натяжение нерва.

Мы не получили статистически достоверной разницы по времени восстановления функции гортани при сравнении двух типов потери сигнала (табл. 4). У трех пациентов в группе наблюдения был постоянный парез гортани, при этом два из них сопровождались глобальным типом потери сигнала, один постоянный парез сопровождался сегментарным типом потери сигнала.

Таблица 4. Время восстановления функции гортани в зависимости типа потери сигнала

В трех случаях после получения потери сигнала и прекращения тракции проводимость по нерву восстановилась. Среднее время возобновления сигнала составило 11,6 мин. Данный электромиографический феномен можно рассматривать как нейропраксию – самую легкую степень повреждения нервной ткани [16, 17]. Учитывая это, наиболее логичной нам представляется следующая тактика хирурга: при возникновении потери сигнала после принятия корригирующих мер уменьшенить тракцию щитовидной железы, и в результате тракции гортанного нерва и устранения давления на нерв оператор может подождать около 15–20 мин. При восстановлении сигнала хирург может продолжить операцию. Если за это время сигнал не восстановится, данную ситуацию можно расценивать как потерю сигнала с высокой степенью вероятности развития пареза гортани в послеоперационном периоде. Если планируется одностороннее вмешательство, операцию следует продолжать. Если же планируется тиреоидэктомия, желательно отложить удаление второй доли и выполнить ее вторым этапом.

О желательности придерживаться такой тактики свидетельствуют и нижеприведенные результаты, полученные в данной работе. У двух пациентов после получения потери сигнала с одной стороны (R2, V2 слева, глобальный тип потери сигнала) хирург принял решение продолжить операцию до запланированной тиреоидэктомии, расценив это как ложноположительный результат, при удалении второй доли щитовидной железы была получена потеря сигнала со второй стороны (R2, V2 справа, глобальный тип потери сигнала). В послеоперационном периоде у пациентов был выявлен двусторонний парез гортани. У других трех пациентов с потерей сигнала хирургом было принято решение о прекращении операции. В послеоперационном периоде был выявлен односторонний парез гортани со стороны потери сигнала. Пациенты были выписаны под наблюдение ЛОР-врача и фониатра. После проведенных лечебных мероприятий функция голосовой складки у всех пациентов восстановилась. После восстановления функции гортани пациенты были госпитализированы повторно с целью удаления оставшейся доли щитовидной железы.

Перспективным, на наш взгляд, является использование методики постоянного мониторинга сохранности гортанных нервов с постановкой специальной клипсы на блуждающий нерв. Сравнительное исследование частоты повреждения возвратного гортанного нерва при использовании переменного и постоянного нейромониторинга показало значительные преимущества последнего, поскольку исчезновение постоянно регистрируемого сигнала дает возможность хирургу раньше принять необходимые меры и прекратить действия, вызывающие растяжение или сдавление нерва, в 82% случаев сигнал был восстановлен во время операции [18]. Работы по внедрению этого метода проводятся в настоящее время в нашей клинике.

Выводы

Нейромониторинг является ценным дополнительным методом снижения числа повреждений гортанных нервов при оперативных вмешательствах на щитовидной железе.

В подавляющем большинстве случаев исчезновение электромиографического сигнала во время оперативного вмешательства на щитовидной железе является признаком повреждения гортанных нервов. При получении потери сигнала следует выдержать паузу в 15–20 мин и выполнить действия по устранению факторов травматизации нерва: прекращение тракции, устранение давления на нерв зажимом или лигатурой, при восстановлении сигнала хирург может принять решение о продолжении операции.

При получении потери сигнала при билатеральном поражении щитовидной железы целесообразно принять решение об остановке операции для исключения развития двустороннего пареза гортани.

Стимуляция блуждающего нерва до диссекции гортанного нерва (V1) и после удаления железы (V2) рекомендуется во всех случаях выполнения интраоперационного мониторинга.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в отношении данной статьи.

Финансирование проведения данной работы какими-либо организациями не проводилось.