Случай послеоперационной диагностики метастаза рака почки в щитовидную железу в сочетании с тромбозом левой внутренней яремной вены

Актуальность

Светлоклеточный рак почки (СРП) развивается из эпителия проксимальных канальцев и составляет 70–80% от всех почечно-клеточных раков. На долю СРП приходится 2–3% всех злокачественных новообразований у взрослого населения. Данное злокачественное новообразование характеризуется обильным развитием кровеносных и лимфатических сосудов, что определяет его известную склонность к метастазированию в нетипичных местах на фоне отсутствия ранних клинических симптомов. Наиболее часто СРП метастазирует в легкие, лимфатические узлы, кости; щитовидная железа (ЩЖ) поражается редко [1, 3].

Метастатическое поражение щитовидной железы встречается так же редко и составляет около 2% всех злокачественных образований данной локализации и 12–34% от всех вторичных опухолей ЩЖ. Средний возраст пациентов с метастазами в ЩЖ составляет 50–60 лет, основными первичными источниками метастазов являются опухоли молочной железы, почки, толстой кишки [2, 4]. Время от нефрэктомии до обнаружения метастатического очага в ЩЖ составляет в среднем около 10 лет [5]. Примерно у 30–50% пациентов в различные сроки после нефрэктомии диагностируются метахронные метастазы.

По данным литературы отмечается, что ЩЖ особенно восприимчива к метастатическому поражению, если в ее тканях имеются метаболические изменения, сопровождающие такие заболевания как узловой зоб или аутоиммунный тиреоидит [5].

Клинический случай

Пациентка Д. 68 лет обратилась в ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ в ноябре 2015 г. по поводу наличия левостороннего объемного образования в области шеи. Известно, что пациентку с 2012 г. начали беспокоить першение в горле, ощущение инородного тела в области шеи, тогда же впервые обратилась за помощью к эндокринологу. Проводилось динамическое наблюдение. При выполнении ультразвуковое исследование в сентябре 2016 г. по месту жительства выявлено очаговое образование левой доли ЩЖ в виде конгломерата 71 × 34 мм неоднородной структуры, далеко выходящее за предполагаемые границы доли у верхнего полюса, заходящее за перешеек. В правой доле визуализировалось округлой формы узловое образование диаметром 6 мм без подозрительных признаков, имеется смещение трахеи вправо. Регионарные лимфоузлы – без особенностей. По данным последующей тонкоигольной аспирационной биопсии узлового образования левой доли – коллоидный зоб (II класс по Bethesda Thyroid Classification). Лабораторно и клинически – эутиреоз (ТТГ 2,48 мЕД/л). В анамнезе – правосторонняя нефрэктомия по поводу опухоли почки (документацию не предоставила). Объективно отмечается видимое увеличение щитовидной железы за счет левой доли, при пальпации левая доля плотно-эластической консистенции, подвижная, безболезненная, регионарные лимфоузлы не увеличены. Данные лабораторных исследований (общего анализа крови, мочи, коагулограммы и биохимического анализа крови) без особенностей.

В 2015 г. планировалось проведение оперативного вмешательства по поводу узлового образования левой доли щитовидной железы в связи с наличием косметического дефекта и ультразвуковых признаков смещения трахеи. Однако во время проведения вводной анестезии отмечено повышение артериального давления до 165/85 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений до 98 в минуту, сопровождающееся наружным носовым кровотечением, поступлением желудочного содержимого в ротовую полость, в связи с чем была проведена санация ротовой полости и срочная интубация трахеи, произведена санационная бронхоскопия. В данных условиях было принято решение об отмене операции.

Через год было проведено ультразвуковое исследование в динамике в ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, по результатам которого общий объем ЩЖ составил 60,5 мл, объем левой доли – 55 мл, в ней же гипоэхогенное с четкими контурами образование неоднородной структуры, размерами 3,0 × 6,0 × × 7,2 см, сходной топографии с ранее приведенными ультразвуковыми данными. Также в просвете в верхней трети внутренней яремной вены выявлено образование средней эхогенности с четкими контурами размером 2,3 × 1,4 см (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковое исследование органов шеи пациентки: а – в левой доле щитовидной железы определяется объемное конгломератное образование; б – в просвете прилежащей внутренней яремной вены образование неоднородной структуры.

Пациентка была госпитализирована для проведения оперативного лечения в плановом порядке. Во время оперативного вмешательства при ревизии левая доля значительно увеличена в размерах за счет узлового образования, доходящего до левого угла нижней челюсти, располагающегося частично загрудинно и за трахеей, резко смещающего трахею вправо. С большими техническими трудностями, связанными с размером и расположением доли, под визуальным контролем возвратного гортанного нерва слева и околощитовидных желез произведена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия слева. На разрезе: узел размером 6 см в диаметре, неоднородной структуры, аденоматозного вида.

Гистологическое исследование

На гистологическое исследование была прислана левая доля щитовидной железы весом 54,6 г и размерами 8,5 × 6,0 × 3,5 см. На разрезе представлена узлом диаметром 6,0 см серовато-желтого цвета мягко-эластической консистенции. Ткань щитовидной железы фиксировали в 10% нейтральном буферном формалине, затем ткань подвергалась гистологической проводке и заливке образцов в парафин. После нарезки с помощью микротома, рутинной окраски гематоксилином и эозином проводили гистопатологическое исследование в соответствии со стандартными протоколами [6].

При микроскопическом изучении (рис. 2) в ткани щитовидной железы обнаруживалось разрастание опухоли преимущественно альвеолярного строения из клеток с оптически пустой цитоплазмой и округлых гиперхромных ядер; местами светлые клетки образовывали тубулярные и микрокистозные структуры, отделенные друг от друга различной толщины прослойками рыхлой или волокнистой соединительной ткани, с кровоизлияниями и мелкими полостями с кровью. Опухоль прорастала в прилежащие скелетные мышцы, отмечались признаки сосудистой инвазии.

Рис. 2. Микроскопическое исследование удаленной щитовидной железы, в которой обнаружена опухоль из клеток с круглыми и овальными ядрами и светлой цитоплазмой, окруженная тканью щитовидной железы (окраска гематоксилином и эозином): а – увеличение ×30; б – увеличение ×100; в – увеличение ×200; г – к опухоли прилежит ткань околощитовидной железы (стрелки), увеличение ×100.

Иммуногистохимическое исследование

Иммуногистохимическое исследование проводилось на срезах с репрезентативного парафинового блока толщиной 3 мкм, расположенных на стеклах с полилизиновым слоем (Leica, Германия). Исследование проводили на полностью автоматизированномиммуногистостейнере Leica Bondmax (Германия) (рис. 3), позволяющем депарафинизировать срезы, проводить инкубацию с антителами при постоянной заданной температуре, проводить энзиматическую демаскировку антигенов, высокотемпературную демаскировку антигенов в буферах pH 6,0 и 8,8, подкрашивать препараты гематоксилином. Исследование проводилось по стандартным протоколам, рекомендованным фирмой-производителем, с антителами, представленными в таблице.

Рис.3. Результаты гистологического исследования удаленной опухоли: а – клетки опухоли экспрессируют СD10 (×200); б – экспрессия тиреоглобулина клетками предсуществующей щитовидной железы (х100); в – экспрессия паратгормона клетками прилежащей околощитовидной железы, отсутствие экспрессии опухолевыми клетками (×100); г – экспрессия TTF1 клетками предсуществующей щитовидной железы, отсутствие экспрессии опухолевыми клетками (×100); д – клетки опухоли экспрессируют панцитокератин (×200); е – индекс пролиферативной активности в опухолевых клетках.

Антитела, использованные при иммуногистохимическом исследовании

При иммуногистохимическом исследовании было выявлено, что клетки опухоли не экспрессируют тиреоидный транскрипторный фактор-1, тиреоглобулин при положительном позитивном контроле в предсуществующей ткани щитовидной железы, не экспрессируютпаратгормон при положительном позитивном контроле в прилежащей околощитовидной железе. При этом выявлена позитивная реакция опухолевых клеток с панцитокератином, CD10, RCC.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует трудность ранней диагностики метастазирования злокачественных новообразований, схожесть клинической картины с многоузловым эутиреоидным зобом, а также неинформативность инвазивного метода диагностики. Низкая частота метастазирования злокачественных новообразований в щитовидную железу не должна снижать настороженность при наличии соответствующих анамнестических данных.

Заключение

Таким образом, несмотря на наличие статистических данных о том, что СРП чрезвычайно редко метастазирует в щитовидную железу, при установлении диагноза светлоклеточного рака почки следует рассмотреть вопрос о проведении обязательного визуализационногоскрининга щитовидной железы с целью выявления отдаленных метастазов.

Дополнительная информация

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию медицинской информации в обезличенной форме в журнале “Эндокринная хирургия”.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.