В представленных клинических рекомендациях обсуждаются современные подходы к диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых. Изменения в настоящей редакции Клинических рекомендаций касаются показаний к пункционной биопсии, скринингового определения концентрации кальцитонина, унификации заключений цитологического исследования, новых подходах к послеоперационной динамической стратификации риска рецидива, показаний к супрессивной и заместительной терапии, таргетной терапии йоднегативных форм дифференцированного рака щитовидной железы.

Цель работы. Изучение динамического изменения интра- и ранних послеоперационных гормональных показателей (адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола) в качестве предикторов ремиссии гиперкортицизма.

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ результатов эндоскопической аденомэктомии у 50 пациентов с болезнью Иценко–Кушинга. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от исхода операции. Первая группа – пациенты с вторичной надпочечниковой недостаточностью, подтвержденной клинической картиной и уровнем кортизола меньше 50 нмоль/л; вторая группа – с нормализацией уровней АКТГ и кортизола; третья – с персистенцией болезни Иценко–Кушинга. Оценена динамика снижения уровней АКТГ и кортизола во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Группу составили 38 женщин и 12 мужчин в возрасте от 15 до 66 лет. Заборы крови для оценки уровней АКТГ и кортизола производились из периферической вены: первый – на этапе разреза твердой мозговой оболочки, второй – сразу после удаления опухоли и заключительный – через 20 мин после удаления аденомы. Затем исследование вышеуказанных гормонов проводилось всем пациентам через сутки после операции. Уровни АКТГ и кортизола определялись путем иммунохемилюминесцентного анализа на автоматизированной системе Сobas 6000 (Roche, Франция). Референсные интервалы АКТГ – 0–30 нг/мл, кортизола – 123–626 нмоль/л.

Результаты. Не получено четкой зависимости между изменениями уровня исследуемых гормонов в интра- и раннем послеоперационном периоде (20 мин после удаления опухоли) и вероятностью наступления ремиссии заболевания (p > 0,0125). Результаты гормонального исследования через сутки коррелировали с частотой послеоперационной ремиссии (p < 0,0125). В послеоперационном периоде из 50 пациентов у 41 (82%) развилась надпочечниковая недостаточность, у 5 (10%) пациентов показатели нормализовались и у 4 (8%) пациентов наблюдалась персистенция гиперкортицизма.

Заключение. Интраоперационное определение уровней АКТГ и кортизола не является целесообразным для оценки радикальности удаления опухоли.

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) является тяжелым инвалидизирующим заболеванием. Отсутствие скрининга гиперкальциемии в РФ – серьезная преграда для своевременного оказания специализированной хирургической помощи пациентам с данной патологией. Выявление ПГПТ на ранних этапах и оперативное удаление аденом околощитовидных желез позволяют предупредить развитие осложнений как со стороны почек, так и со стороны других органов и систем. Представлены два клинических наблюдения хирургического лечения больных ПГПТ с гигантскими аденомами околощитовидных желез: 5,8 × 3,5 × 1,5 см, весом 16,5 г и 6,0 × 3,5 × 2,5 см, весом 40 г. В обоих случаях отмечали высокие уровни паратгормона и общего кальция: 586,7 пг/мл; 3,12 ммоль/л и 876 пг/мл; 3,55 ммоль/л соответственно. В обоих случаях выявляется позднее обнаружение аденом околощитовидных желез и несвоевременное направление пациентов на лечение к хирургу-эндокринологу.

Оба пациента прооперированы. Послеоперационный период без осложнений. Удаление аденом выполняли под визуальным контролем возвратных нервов. В раннем послеоперационном периоде отмечалось резкое снижение паратгормона и ионизированного кальция, что подтверждало адекватность проведенного лечения. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники.

Представлено клиническое наблюдение пациентки 68 лет с жалобами на увеличение в размерах шеи, преимущественно с левой стороны, ощущение першения в горле. В ходе обследования по данным УЗИ органов шеи выявлено конгломератное образование левой доли щитовидной железы. Кроме того, в просвете в верхней трети внутренней яремной вены выявлено образование средней эхогенности. По данным последующей тонкоигольной биопсии левой доли – признаки коллоидного зоба. Пациентке проведено оперативное лечение в объеме левосторонней гемитиреоидэктомии: при ревизии левая доля значительно увеличена в размерах за счет узлового образования, доходящего до левого угла нижней челюсти, располагающегося частично загрудинно и за трахеей. По данным послеоперационного гистологического исследования выявлен метастаз светлоклеточного рака почки в левую долю щитовидной железы с признаками прорастания в окружающие сосуды и мышцы.