Хирургическое лечение гигантских аденом околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе

Актуальность

Гиперпаратиреоз является одной из актуальных проблем современной медицины. До недавнего времени о первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ) говорили как об одном из редких эндокринных заболеваний. Изменения в представлении об истинной распространенности этого заболевания произошли после широкого внедрения (скрининг) в стандартное биохимическое исследование крови определения общего кальция. В настоящее время ПГПТ занимает 3-е место по распространенности эндокринных заболеваний после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) [1, 2].

Частота ПГПТ составляет около 20 случаев на 100 тыс. населения в год и в последние годы растет в связи с улучшением диагностики. Распространенность среди молодых мужчин и женщин практически одинакова, при этом после менопаузы у женщин подверженность этому заболеванию становится в 3 раза выше по сравнению с мужчинами. Наибольшая частота встречаемости – в возрасте 50–55 лет. Соотношение мужчин и женщин в возрастной группе старше 60 лет – 1:3. Примерно в 80–85% случаев ПГПТ вызывает единичная аденома околощитовидной железы (ОЩЖ), и только у 15% ПГПТ возникает при множественных аденомах [3, 4].

В доступной литературе представлено не так много случаев с аденомами ОЩЖ больших размеров. В связи с этим представляет интерес 2 клинических случая ПГПТ с наличием гигантских аденом ОЩЖ.

Клинический случай 1

Больная А., 41 года, поступила в хирургическое отделение 05.03.2017 в плановом порядке с жалобами на дискомфорт в области шеи, общую слабость, утомляемость. При более внимательном опросе выявлены мнестические нарушения: частые депрессии, плохое настроение, нарушение памяти.

Из анамнеза выяснено, что больная страдает мочекаменной болезнью с 2008 г., когда впервые была госпитализирована в урологическое отделение с приступом почечной колики. При УЗИ и экскреторной урографии выявлены конкременты в почках, больше слева (множественные конкременты 0,5 × 0,5 см и 1,0 × 1,0 см). В том же 2008 г. при плановом обследовании у эндокринолога при УЗИ ЩЖ было выявлено образование в области правой доли ШЖ и заподозрена аденома ОЩЖ. Тогда же была выполнена пункционная биопсия (04.07.2008): пласты мелких мономорфных эпителиальных клеток на фоне эритроцитов; возможна аденома ОЩЖ. Адекватного лечения не получала. С приступами почечной колики с периодичностью раз в полтора-два года (всего 4 раза) лечилась консервативно в стационарах города. К эндокринологу, а затем к хирургу по поводу аденомы ОЩЖ обратилась и была повторно обследована только в 2016 г. По данным УЗИ (29.07.2016): аденома правой ОЩЖ с признаками умеренного роста; узловой коллоидный зоб левой доли ЩЖ. На момент осмотра уровень паратгормона (ПТГ) – 586,7 пг/мл; общего кальция – 3,12 ммоль/л; фосфора – 0,66 ммоль/л. Проведено сцинтиграфическое исследование щитовидной и околощитовидных желез: признаки очаговой патологии (аденомы) ОЩЖ справа. Для подтверждения топического диагноза была назначена МРТ щитовидной и околощитовидных желез (14.02.2017). Заключение: аденома ОЩЖ справа, узел левой доли ЩЖ.

На момент поступления в стационар уровень ПТГ составил 674,2 пг/мл (референсные значения: 15–68,3 пг/мл); кальций ионизированный – 1,25 ммоль/л (1,12–1,30 ммоль/л); 25-ОН-витД – 9,2 нг/мл (30,0–100,0 нг/мл).

При осмотре больной в положении стоя область шеи не изменена, шея правильной конфигурации, без деформаций. При пальпации ЩЖ узловые образования не определяются. Пальпация безболезненна. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

В плановом порядке 06.03.2017 пациентка была взята на операцию с клиническим диагнозом: “Первичный гиперпаратиреоз, висцеральная форма. Аденома околощитовидной железы справа. Узловой эутиреоидный зоб I ст. (ВОЗ)”. Во время операции при ревизии в области нижней трети правой доли ЩЖ обнаружена резко увеличенная аденома ОЩЖ, которая практически полностью, за исключением верхнего полюса, располагалась загрудинно. Размеры аденомы – 5,8 × 3,5 × 1,5 см, вес – 16,5 г (рис. 1). Аденома выделена и удалена под визуальным контролем возвратного нерва. Кроме того, была выполнена резекция верхнего полюса (1/3) ЩЖ слева с узлом. При патогистологическом исследовании – онкоцитарная аденома ОЩЖ; среднефолликулярный нормотоксический зоб с аутоиммунным компонентом.

Рис. 1. Аденома околощитовидных желез справа: а – выделение верхнего полюса аденомы ОЩЖ; б – выделение и выведение аденомы ОЩЖ в операционную рану; в – аденома ОЩЖ после удаления; г – схема топического расположения аденомы; д – взвешивание аденомы на электронных весах; е – аденома ОЩЖ на разрезе.

На следующий день после операции уровень ПТГ – 6,10 пг/мл; ионизированного кальция – 1,17 ммоль/л. Послеоперационный период протекал с проявлениями гипокальцемии, потребовавшей терапии активными метаболитами витамина Д и препаратами кальция; 11.03.2017 больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники.

Клинический случай 2

Пациент О., 67 лет, поступил в хирургическое отделение 27.02.2017 в плановом порядке с жалобами на ощущение кома в горле, общую слабость. Из анамнеза известно, что страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. В 2015 г. больной был прооперирован по поводу рака предстательной железы (простатэктомия). При ультразвуковом контроле в отдаленном послеоперационном периоде (2016 г.) обнаружен камень в левой почке, его миграция потребовала катетеризации мочеточника. На фоне проведенной манипуляции возник острый гнойный обтурационный пиелонефрит с исходом в абсцесс и гнойный паранефрит, по поводу чего была выполнена нефрэктомия слева (март 2016 г.). При дальнейшем наблюдении был выявлен камень в правой почке, что послужило показанием к уретеролитотомии в ноябре 2016 г.

Наличие множественных камней в почках послужило толчком к назначению нефрологом поликлиники исследования ПТГ, выявлено повышение его уровня до 43,48 пмоль/л, при референсных значениях от 1,04 до 6,8 пмоль/л. При дальнейшем наблюдении уровень ПТГ повысился до 65,72 пмоль/л, т.е. в 9,7 раза больше верхней границы референсных значений (16.09.2016). Пациенту было выполнено УЗИ ЩЖ и ОЩЖ: аденомы ОЩЖ, слева больших размеров (susp t-r?); гиперплазия ЩЖ. Выполнена КТ шеи: аденомы ОЩЖ; гиперплазия ЩЖ; правая ОЩЖ 33 × 22 × 18 мм, левая 51 × 40 × 28 мм; в проекции ОЩЖ с обеих сторон определяются гиподенсные образования с четкими ровными контурами размерами справа до 14 × 10 мм, слева 25 × 22 мм; левая ОЩЖ смещает трахею вправо. По данным сцинтиграфии ОЩЖ патологическое накопление радиофармпрепарата в проекции нижнего полюса левой доли ЩЖ размерами около 2 см, более характерен для аденомы. Проведена денситометрия бедра: МПКТ снижена до уровня остеопороза.

На момент поступления в хирургический стационар (27.02.2017) уровень ПТГ составил 876 пг/мл (15–68,3 пг/мл), т.е. уже в 12,8 раза больше верхней границы референсных значений нормы; общего кальция – 3,55 ммоль/л (2,1–2,55 ммоль/л); кальция ионизированного – 1,75 ммоль/л (1,12–1,30 ммоль/л).

При осмотре больного в положении стоя область шеи не изменена, шея правильной конфигурации, без деформаций. При пальпации ЩЖ определяется узловое образование справа плотноэластической консистенции 2 × 3 см. Пальпация безболезненна. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

С клиническим диагнозом “первичный гиперпаратиреоз, смешанная форма; аденомы правой и левой нижних ОЩЖ” 28.02.2017 больной был взят на операцию. Во время интубации трахеи отмечалась ее деформация и смещение до 5 см от средней линии вправо. При ревизии в области средней трети левой доли ЩЖ определяется резко увеличенная аденома ОЩЖ размерами 6,0 × 3,5 × 2,5 см с кистой в нижнем полюсе до 1,5 см в диаметре. Аденома удалена. В области средней трети правой доли, симметрично по сравнению с аденомой слева, найдена еще одна аденома ОЩЖ 2,5 × 1,5 × 1,0 см с кистой до 1,5 см в диаметре. Аденома также удалена. Масса удаленной аденомы слева – 40 г, справа – 3,5 г. При патогистологическом исследовании: светлоклеточные аденомы ОЩЖ с кистозно расширенными железами (рис. 2).

Рис. 2. Аденомы околощитовидных желез: а – выделение гигантской аденомы ОЩЖ слева; б – определение размеров аденомы ОЩЖ слева после ее удаления; в – взвешивание гигантской аденомы ОЩЖ на электронных весах; г – взвешивание удаленных аденом ОЩЖ; д – схема топического расположения удаленных аденом ОЩЖ; е – макроскопический вид удаленных аденом ОЩЖ на разрезе.

На следующий день после операции уровень ПТГ – 13,5 пг/мл (15–68,3 пг/мл); ионизированного кальция – 1,21 ммоль/л (1,05–1,38 ммоль/л). Послеоперационный период протекал с проявлениями гипокальцемии, потребовавшей терапии активными метаболитами витаминаД и препаратами кальция; 06.03.2017 больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники.

Следует отметить, что все оперативные вмешательства проводились под визуальным контролем возвратных нервов.

Заключение

Таким образом, случаи с длительным, своевременно нераспознанным течением ПГПТ, протекают с нарастанием клинической картины заболевания, которое может привести к инвалидизации пациента. Отсутствие скрининга по кальцию крови в РФ является серьезной преградой для своевременного оказания специализированной хирургической помощи пациентам с ПГПТ. Выявление ПГПТ на ранних этапах и оперативное удаление аденом ОЩЖ позволяют предупредить развитие осложнений как со стороны почек, так и со стороны других органов и систем.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Согласие пациентов. Медицинские данные опубликованы с письменного согласия пациентов.