Лапароскопическая адреналэктомия – признанный золотой стандарт хирургического лечения пациентов с патологией надпочечников. Ее преимущества по отношению к традиционным вмешательствам очевидно продемонстрированы накопленным опытом и определяют большую приверженность хирургов и пациентов методу. Однако и по настоящее время применение малоинвазивных вмешательств в определенных группах пациентов активно обсуждается в литературе. Наиболее актуальными остаются вопросы применения эндовидеохирургических технологий в лечении пациентов с крупными опухолями и злокачественными новообразованиями надпочечников. Объективно худшие хирургические показатели в этих группах, а также обеспокоенность относительно онкологических результатов определяют необходимость дальнейшего научного поиска. Настоящая статья посвящена современным достижениям в области хирургии надпочечников, связанным с внедрением и распространением эндовидеохирургических методов. В ней представлен системный обзор научной литературы, посвященный роли малоинвазивных вмешательств в хирургическом лечении пациентов с опухолями надпочечников. Особое внимание уделено существующим представлениям о показаниях и противопоказаниях к их применению. Проведен анализ осложнений эндоскопических операций, обсуждены пути их профилактики. Также затронута роль рентгенэндоваскулярных методов, в частности предоперационной эмболизации, в комплексном лечении пациентов с патологией надпочечников.

Обоснование. Молекулярно-генетические маркеры широко исследуются в настоящее время. Их применение при прогнозировании течения заболевания, возможно, могло бы помочь врачам при принятии терапевтических решений, поскольку до сих пор остается ряд спорных вопросов в ведении пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы (ВДРЩЖ) низкого риска. Мнения экспертов об объеме лечения таких пациентов расходятся: обсуждается адекватность гемитиреоидэктомии, необходимость удаления лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) и показания к назначению терапии радиоактивным йодом.

Цель: оценить частоту рецидивов при разных комплексных вариантах лечения при ВДРЩЖ низкого риска; оценить частоту встречаемости соматических мутаций в “горячих точках” генов BRAF, KRAS, NRAS, EIF1AX и TERT в гистологическом материале и оценить их прогностическое значение.

Методы. Проведено проспективное наблюдательное когортное выборочное одноцентровое открытое контролируемое нерандомизированное клиническое исследование, в которое были включены пациенты с новообразованиями щитовидной железы, набранные в период с 2012 по 2014 г. Образцы гистологического материала тестировали на наличие соматических мутаций в “горячих точках” генов BRAF, KRAS, NRAS, EIF1AX и TERT. После проведенного лечения пациентов группы ВДРЩЖ наблюдали на протяжении 43–68 мес.

Результаты. В исследование были включены 90 пациентов с ВДРЩЖ низкого риска. Мутации в “горячих точках” гена BRAF (экзон 15, район кодонов 600–601) были обнаружены у 53 пациентов, мутации в “горячих точках” гена NRAS (экзон 3, кодон 61) – у 4 пациентов; мутации в “горячих точках” генов KRAS, TERT и EIF1AX выявлены не были. Медиана длительности наблюдения в группе ВДРЩЖ составила 56 мес. У 12 (13,3%) пациентов диагностирован рецидив рака щитовидной железы, значимых отличий по частоте рецидивов в зависимости от варианта хирургического лечения не выявлено, значимых отличий между группами BRAF+/ BRAF– по частоте рецидивов не выявлено.

Заключение. Течение заболевания у пациентов с ВДРЩЖ группы низкого риска отличается крайне благоприятным прогнозом, даже в случае рецидива. В настоящем исследовании комплексные методы лечения не показали клинически значимых преимуществ перед тиреоидэктомией при лечении пациентов с микрокарциномами щитовидной железы. Не получено данных за целесообразность использования у таких пациентов тестов на мутации в “горячих точках” генов BRAF, KRAS, NRAS, EIF1AX и TERT для прогнозирования течения заболевания, хотя отсутствие выявления генов агрессивного течения заболевания, возможно, указывает на благоприятный прогноз у данных пациентов.

Серия клинических случаев демонстрирует функциональное состояние нижних мочевых путей у девочек с нарушением формирования пола и гипоспадией после первого этапа феминизации. В исследование включены 27 девочек и женщин с гипоспадией и врожденной дисфункцией коры надпочечников (24), парциальной дисгенезией гонад (1) и идиопатической вирилизацией (2). В отдаленном периоде через один год – 15 лет после первого этапа феминизирующей пластики у 19 (70%) из них выявлена сопутствующая патология мочеполового тракта. Инфекция мочевых путей (ИМП) диагностирована у 13 (48%), дисфункция мочевого пузыря (ДМП) – у 7 (26%), нарушения оттока из половых путей в виде гематометры, гематокольпос и уринокольпос – у 9 (33%). Сочетание перечисленных осложнений наблюдали у 5 (14%) больных. Результаты второго этапа феминизирующей пластики подтвердили связь гипоспадии с перечисленными осложнениями. Последние выявлены у 11 (69%) больных после интроитопластики без разобщения мочевых и половых путей (МПП). Устранение гипоспадии при помощи интроитопластики с разобщением МПП осложнилось лишь у 4 (36%) больных, при этом ИМП и ДМП были купированы. Гипоспадия у девочек с нарушением формирования пола служит фактором риска для развития инфекции мочевых путей, нарушения оттока из половых путей и дисфункции мочевого пузыря. Данное обстоятельство требует пересмотра хирургической тактики при феминизирующей пластике у детей с нарушением формирования пола с обязательным учетом анатомических составляющих и взаимоотношений порока развития половых органов.

Первичный гиперпаратиреоз – социально значимая проблема в связи с тем, что анализ крови на кальций в России не является рутинным исследованием и диагностика проводится на стадии необратимых осложнений. Так, в нашу клинику обратился пациент, у которого в динамике развилась клиническая картина осложнений гиперпаратиреоза. В стационаре были проведены диагностические исследования, включающие в первую очередь определение концентрации кальция крови с последующим более полным обследованием, по результатам которого подтвержден гиперпаратиреоз. Методами топической диагностики (ультразвуковое исследование околощитовидных желез и сцинтиграфия с Тс-99m-технетрилом) выявлена аденома левой нижней околощитовидной железы. После проведенного хирургического лечения концентрация кальция и уровень ПТГ значительно снизились. По поводу выраженного послеоперационного гипопаратиреоза были назначены высокие дозы препаратов кальция и витамина D. Учитывая наличие тяжелых костно-висцеральных осложнений гиперпаратиреоза, в настоящий момент пациент нуждается в длительном курсе реабилитации. Описанный нами случай показывает, что во избежание последствий поздней диагностики видится необходимость определять концентрацию кальция на рутинном уровне. Таким образом, можно предупредить развитие осложнений заболевания и инвалидизацию пациентов.