Preview

Эндокринная хирургия

Расширенный поиск

Синдром множественной эндокринной неоплазии 2а типа в трех поколениях одной семьи (продолжение 50­летнего наблюдения)

https://doi.org/10.14341/serg2015344-48

Полный текст:

Аннотация

Синдром Сиппла – это второе название синдрома множественной эндокринной неоплазии 2­го типа (МЭН­2а). В 1961 г. J.H. Sipple описал нескольких родственников с медуллярным раком щитовидной железы, феохромоцитомой и гиперпаратиреозом. Приводим собственное наблюдение.

Для цитирования:


Сергийко С.В., Привалов В.А. Синдром множественной эндокринной неоплазии 2а типа в трех поколениях одной семьи (продолжение 50­летнего наблюдения). Эндокринная хирургия. 2015;9(3):44-48. https://doi.org/10.14341/serg2015344-48

For citation:


Sergуikо S.V., Privalov V.A. The syndrome of multiple endocrine neoplasia type IIA in three generations of one family (continued 50­years of observation). Endocrine Surgery. 2015;9(3):44-48. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/serg2015344-48

Сочетание медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) и феохромоцитомы, описываемое под названием синдрома Сиппла и являющееся разновидностью синдрома множественных эндокринных неоплазий 2-го типа (МЭН-2а), привлекает к себе все большее внимание клиницистов [1]. В 1961 г. J.N. Sipple описал несколько родственников с МРЩЖ, феохромоцитомой и гиперпаратиреозом, высказав предположение о наследственном характере этих патологических изменений. Накопленный за прошедшие десятилетия клинический опыт подтвердил, что этот синдром является следствием врожденного аутосомно-доминантного дефекта, проявляется с высокой степенью вариабельности и пенетрантностью, встречается чаще у молодых людей и даже у детей. Первичной манифестацией синдрома МЭН-2а в 97–100% случаев является МРЩЖ, при этом у большинства больных он является мультицентричным [2]. Второй по частоте опухолью при МЭН-2а является феохромоцитома, которая выявляется у 60–75% больных, причем в 50–80% случаев она является двусторонней. Современная диагностика синдрома МЭН основана на обнаружении генетических маркеров, ответственных за дефект в RET-протоонкогене [3]. Однако возможность проведения таких генетических исследований в большинстве клинических учреждений России ограничена или отсутствует вообще. Диагноз МЭН-синдрома чаще всего основывается на сочетании клинических и анамнестических данных. Немногочисленный опыт лечения этой категории больных в различных хирургических центрах носит описательный характер [4]. В этой связи описание новых клинических наблюдений МЭН-синдрома с анализом тактических и диагностических ошибок и трудностей представляется важным и необходимым.

В Челябинском центре эндокринной хирургии в течение 50 лет ведется наблюдение за родственными членами одной семьи в трех поколениях. Приводим собственное наблюдение.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Больная У., 59 лет. В 1963 г. в Челябинской областной больнице №1 выполнена левосторонняя гемитиреоидэктомия по поводу МРЩЖ. В последующие годы находилась под наблюдением онколога. В 1971 г. обнаружены метастазы в лимфатические узлы шеи слева. Повторно оперирована (02.04.1971) – произведена экстирпация правой доли щитовидной железы (ЩЖ) и шейная лимфаденэктомия типа Крайля слева. Дополнительно получила курс послеоперационной R-терапии на область шеи. В дальнейшем на протяжении двух лет за медицинской помощью не обращалась, принимала тиреоидин в ТТГ-супрессивных дозах.

С 1973 г. стала отмечать кризовое повышение артериального давления (АД), сопровождавшееся болями в позвоночнике с иррадиацией в нижние конечности и грудную клетку, побледнением кожных покровов, дрожью в теле и повышенным потоотделением. Проводимое лечение было малоэффективным, симпатоадреналовые кризы периодически повторялись. После дообследования в центре эндокринной хирургии в августе 1992 г. выявлена феохромоцитома левого надпочечника и высказано предположение о синдроме Сиппла. 02.08.1992 во время левосторонней адреналэктомии по поводу феохромоцитомы были выявлены два очага в печени 3–4 см в диаметре, подозрительные на метастазы. Пальпаторная ревизия правого надпочечника очаговых образований не выявила. Данные гистологического исследования – феохромобластома. Послеоперационный период протекал тяжело, сохранялись симптомы гиперадренализма, что расценивалось как следствие метастазов в печени. Через 6 мес состояние ухудшилось, наступила декомпенсация диабета, участились симпатоадреналовые кризы при низком АД.

В 1998 г. при стационарном обследовании выявлена опухоль правого надпочечника, метастазы в печени и теле ThIX позвонка. Из-за распространенности процесса и тяжелого общего состояния оперативное лечение не предпринималось. На фоне консервативной терапии состояние больной постепенно стабилизировалось, и в течение 5 лет она в клинике не обследовалась. В 2003 г. после дообследования и компьютерной томографии брюшной полости предпринята попытка оперативного лечения с целью уменьшения массы опухоли для “смягчения” симпатоадреналовых кризов. Однако выполнена только эксплоративная лапаротомия – опухоль правого надпочечника нерезектабельна, имеются множественные метастазы в печени. В дальнейшем проводилось симптоматическое лечение до 2004 г.

Больная Т., 33 лет (дочь больной У. – 2-е поколение). В 1993 г. обнаружила узловое образование на шее, после консультации хирурга 29.08.1993 ей выполнена гемитиреоидэктомия слева. Гистологически верифицирован МРЩЖ. В послеоперационном периоде чувствовала себя удовлетворительно, принимала тироксин в ТТГ-супрессивной дозе. В 1997 г. через несколько дней после вторых родов развился гипертонический криз с тахикардией, потливостью и обильным мочеиспусканием после приступа. Приступ купировался самостоятельно, за медицинской помощью не обращалась и до 2003 г. чувствовала себя удовлетворительно. В январе 2003 г. на фоне острой респираторной инфекции повторился тяжелый гипертонический криз. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) были выявлены опухоли обоих надпочечников (справа 58 × 43 мм, слева 75 × 59 мм в диаметре). После дообследования в областном эндокринологическом центре диагностирована двусторонняя феохромоцитома и высказано предположение о семейном варианте МЭН-синдрома. После предоперационной подготовки и стабилизации гемодинамики 08.04.2003 выполнена одномоментная двусторонняя адреналэктомия.

Гистологическое заключение: злокачественные феохромоцитомы обоих надпочечников с расстройствами кровообращения в них, ангиоинвазией и прорастанием в капсулу. В послеоперационном периоде проводилась заместительная гормональная терапия. Через год после операции появилась клиника карциноидного синдрома (диарея, вегетативные кризы, потливость). С 2003 до 2010 г. неоднократно безуспешно обследовалась с целью обнаружения нейроэндокринной опухоли (брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной полости, шеи, головного мозга). В 2007 г. цитологически выявлен рецидив МРЩЖ в оставшейся правой доле ЩЖ (узел 5 × 7 мм). Повторно оперирована – выполнена правосторонняя гемитиреоидэктомия (единственной правой доли ЩЖ). Гистологически подтвержден МРЩЖ. В течение двух лет получала комплексную заместительную гормональную терапию (кортинефф, преднизолон, тироксин), чувствовала себя удовлетворительно, сохраняла работоспособность. В 2009 г. развился эпизод маточного кровотечения, при обследовании обнаружен рак шейки матки, проведен курс лучевой терапии в условиях онкологического центра. В 2010 г. по поводу перитонита оперирована в городской больнице по месту жительства. Во время операции установлена перфорация подвздошной кишки на фоне болезни Крона – произведена клиновидная резекция кишки. После морфологического исследования резецированного участка кишки высказано предположение о перфорации карциноидной опухоли. Однако реэкспертиза с иммуногистохимическим исследованием не выявила наличия нейроэндокринных клеток в исследуемом препарате и диагноз болезни Крона. Клиника карциноидного синдрома периодически возобновлялась. Выполнена капсульная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, при которой выявлены грубые изменения слизистой оболочки подвздошной кишки на протяжении 1 м в виде “булыжной мостовой”, расцененные как проявления болезни Крона. Однако, учитывая ранее проведенную лучевую терапию, нельзя было исключить и проявления лучевого патоморфоза.

В 2011 г. самостоятельно обнаружила быстропрогрессирующее плотное опухолевидное образование на боковой поверхности шеи слева. Уровни кальцитонина и раково-эмбрионального антигена (РЭА) крови не превышали референсных значений. Произведено удаление опухоли боковой поверхности шеи с фасциально-футлярной лимфаденэктомией типа Крайля слева. Гистологическое заключение – метастазы МРЩЖ в лимфоузлы шеи. Через 6 мес после операции развился прогрессирующий лимфостаз нижних конечностей, двусторонний гидронефроз на фоне постлучевого склероза забрюшинной клетчатки (по данным МРТ). Выполнено стентирование обоих мочеточников. Рецидива и метастазов ранее удаленных опухолей не обнаружено. До сентября 2009 г. находилась на симптоматическом лечении.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

В 2003 г. впервые обследованы двое детей этой пациентки – внуки первой больной (3-е поколение). У младшего сына (6,5 лет) при пальпаторном и ультразвуковом обследовании патологии ЩЖ не обнаружено. Уровни Т3, Т4, ТТГ, тиреокальцитонина были в пределах нормы. Клиники гиперадренализма нет, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) надпочечников объемных образований не обнаружено. С профилактической целью получал йодомарин 100 мг/сут, находится под наблюдением хирурга-эндокринолога. У старшего сына (18 лет) ЩЖ уплотнена, диффузно увеличена до 2-й степени. По данным УЗИ ЩЖ дольчатого строения, неоднородной плотности, без узлов. Надпочечники не изменены. Уровни ТТГ, тиреокальцитонина не увеличены. Метанефрины в моче в пределах нормы. От предложенного генетического исследования для подтверждения МЭН-синдрома пациенты отказались. Оба сына взяты под динамическое наблюдение и обследовались в рамках МЭН-синдрома.

Больной Д.Т., 1985 г.р. (3-е поколение – старший сын больной Т.). В 2007 г. при УЗИ ЩЖ обнаружен узел правой доли. Уровни кальцитонина, РЭА, паратгормона крови не повышены. Цитологически – подозрение на папиллярный рак ЩЖ. Выполнена правосторонняя гемитиреоидэктомия (T1N0M0), гистологическое заключение – папиллярный рак ЩЖ. Получает ТТГ-супрессивную терапию, находится под динамическим наблюдением до настоящего времени без проявлений МЭН-синдрома.

Больной Е.Т., 1997 г.р. (3-е поколение – младший сын больной Т.). С 2003 по 2011 г. при наблюдении в рамках МЭН-синдрома патологии эндокринных желез не выявлялось. В 2011 г. впервые отмечено умеренное повышение уровня кальцитонина крови – 14,3 пг/мл. При УЗИ ЩЖ в левой доле не четко определялась гипоэхогенная зона 3 × 4 мм без четких границ. В мае 2013 г. уровень кальцитонина крови резко увеличился до 21,6 пг/мл, при УЗИ ЩЖ в левой доле хорошо визуализировался узел до 7 мм с неровными контурами без четких границ. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем. Цитологическое заключение – МРЩЖ. Произведена тиреоидэктомия (T1N0M0). Гистологическое заключение – МРЩЖ. В послеоперационном периоде получает заместительную терапию тиреоидными гормонами.

В апреле 2015 г. при УЗИ выявлена шейная (югулярная) лимфаденопатия слева, кальцитонин крови – 2,0 пг/мл, паратгормон – 67 пг/мл. Проводится дообследование для решения вопроса о целесообразности селективной шейной лимфаденэктомии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Литературные данные и приведенное наблюдение свидетельствуют о трудностях диагностики МЭН-синдрома. Поздняя его диагностика у наших первых пациенток объясняется редкостью патологии, отсутствием современных методов диагностики в прежние годы и настороженности эндокринологов в отношении МЭН-синдрома. В первом клиническом наблюдении феохромоцитомы надпочечников диагностированы с большим запозданием – через 19 лет после появления первых симпатоадреналовых кризов и спустя 29 лет после установления диагноза МРЩЖ. Родственные связи пациенток были установлены поздно (через 40 лет). Необходимо отметить, что МРЩЖ в рамках МЭН-синдрома обладает менее агрессивным течением, чем спорадические формы. Тщательное динамическое наблюдение и обследование детей в рамках МЭН-синдрома позволило своевременно обнаружить папиллярный (данные световой микроскопии) рак ЩЖ у старшего сына (в возрасте 22 года) и МРЩЖ у младшего (в возрасте 16 лет), т.е. через 4 и 10 лет целенаправленного динамического наблюдения соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При раннем выявлении МЭН-синдрома и своевременном хирургическом лечении прогноз относительно благоприятный.

ИНФОРМАЦИЯ О ФИНАНСИРОВАНИИ И КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

От пациентов получено информированное согласие на публикацию деперсонифицированных данных в настоящей статье.

Список литературы

1. Юкина М.Ю., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., и др. Феохромоцитома/параганглиома: клинико-генетические аспекты. // Проблемы эндокринологии. – 2013. – Т.59. – №3 – C. 19–26. [Iukina MI, Troshina EA, Bel'tsevich DG, et al. Pheochromocytoma/paraganglioma: clinical and genetic aspects. Probl Endokrinol (Mosk). 2013;59(3):19-26. (In Russ).] doi: 10.14341/probl201359319-26.

2. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(12):5658-5671. PMID: 11739416.

3. Kloos RT. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid. 2009;19(6): 565-612. doi: 10.1089/thy.2008.0403. PMID: 19469690.

4. Raue F, Frank-Raue K. Multiple Endocrine Neoplasia Type 2. Update. Horm Res. 2007;68:101-104. doi: 10.1159/000110589. PMID: 18174721.


Об авторах

Сергей Владимирович Сергийко
http://www.chelsma.ru/education/kafedry/obshhej-khirurgii/zavkafedroj/
ГБОУ ВПО “Южно­Уральский государственный медицинский университет”
Россия
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО “Южно-Уральский государственный медицинский университет”


Валерий Алексеевич Привалов
http://www.chelsma.ru/education/kafedry/obshhej-khirurgii/istorija-kafedry/privalov-valerij-alekseevich/
ГБОУ ВПО “Южно­Уральский государственный медицинский университет”
Россия
д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, хирург высшей категории, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО “Южно-Уральский государственный медицинский университет”


Для цитирования:


Сергийко С.В., Привалов В.А. Синдром множественной эндокринной неоплазии 2а типа в трех поколениях одной семьи (продолжение 50­летнего наблюдения). Эндокринная хирургия. 2015;9(3):44-48. https://doi.org/10.14341/serg2015344-48

For citation:


Sergуikо S.V., Privalov V.A. The syndrome of multiple endocrine neoplasia type IIA in three generations of one family (continued 50­years of observation). Endocrine Surgery. 2015;9(3):44-48. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/serg2015344-48

Просмотров: 24


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2306-3513 (Print)
ISSN 2310-3965 (Online)