Актуальность. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва иннервирует перстнещитовидную мышцу, которая обеспечивает натяжение голосовых связок и образование высокочастотных звуков. При повреждении этого нерва пациенты могут отмечать охриплость, невозможность произношения высоких звуков, “быструю утомляемость” голоса, дисфагию. По данным литературы, парезы наружной ветви верхнего гортанного нерва достигают 58% случаев после оперативных вмешательств на щитовидной железе.

Цель работы: определение скелетотопических ориентиров поиска и топографо-анатомических вариантов расположения наружной ветви верхнего гортанного нерва.

Материал и методы. Работа основана на микродиссекции 21 трупного органокомплекса шеи и анализе расположения 40 наружных ветвей верхнего гортанного нерва. Выбраны два скелетотопических ориентира поиска, находящихся на минимальном расстоянии от нерва, относительно которых произведены геометрические расчеты: косая линия щитовидного хряща и сухожильная дуга нижнего мышечного сжимателя глотки.

Результаты. Точка “входа” наружной ветви верхнего гортанного нерва всегда располагается на нижнем мышечном сжимателе глотки, не выступая за пределы косой линии щитовидного хряща сверху, а спереди – сухожильной дуги этой мышцы. Нерв в 92,8% случаев имел параллельное направление (угол менее 30 градусов) относительно косой линии и в 85,7% случаев находился в непосредственной близости к этой линии (на расстоянии до 4 мм).

Предложенная нами топографо-анатомическая классификация расположения наружной веточки верхнего гортанного нерва основана на локализации точки “входа” нерва относительно длинника косой линии щитовидного хряща и риска повреждения нерва. В 14,2% случаев точка “входа” находилась в области передней трети линии (I тип), а в 50% – в средней трети этой линии (II тип). Такие варианты наружной ветви верхнего гортанного нерва находились в непосредственной близости от верхнего полюса щитовидной железы, что могло привести к их повреждению во время хирургического вмешательства. При III и IV типе (35,8%) точка “входа” в мышцу располагалась максимально удаленно от верхнего полюса щитовидной железы и большая часть нерва была прикрыта волокнами нижнего мышечного сжимателя глотки.

Заключение. Определены основные ориентиры поиска и предложена топографо-анатомическая классификация расположения наружной ветви верхнего гортанного нерва.

Околощитовидные железы (ОЩЖ) – ключевые регуляторы обмена кальция и фосфора в организме. Впервые они были описаны англичанином Ричардом Оуэном в 1849 г. В большинстве случаев у человека две пары ОЩЖ – верхняя и нижняя. В 13% случаев встречается более четырех ОЩЖ. Железы развиваются между пятой и двенадцатой неделями гестации из клеточного материала выстилки глоточных карманов: верхние железы – из IV, нижние – из III кармана. Продукция паратиреоидного гормона начинается на 83/7 неделе гестации. Формирование, миграция, дифференцировка и функционирование ОЩЖ детерминированы рядом генов, изменения в которых могут приводить к дисбалансу этих процессов. При нарушении миграции возможна эктопия ОЩЖ (до 22% случаев), при этом наиболее частыми местами эктопической локализации ОЩЖ являются паренхима тимуса и щитовидной железы. ОЩЖ обладает хорошо развитой сосудистой сетью и окружена тонкой фиброзной капсулой. Паренхима желез представлена в основном двумя типами клеток: главными (активные и неактивные формы) и оксифильными. В течение жизни соотношение типов клеток паренхимы ОЩЖ и их активность меняются, как  и характеристики стромы.

В настоящее время приняты как международные, так и российские рекомендации по диагностике и лечению медуллярного рака щитовидной железы. Во всех этих документах среди многих рекомендаций есть и рекомендация по определению базального уровня кальцитонина всем пациентам с узловой патологией щитовидной железы. Однако данные рекомендации выполняются далеко не всегда, вероятно, по экономическим причинам. Так, в нашу клинику обратилась пациентка, которой по месту жительства было проведено хирургическое лечение по поводу папиллярного рака (фолликулярный вариант) щитовидной железы в объеме тиреоидэктомии с претрахеальной лимфодиссекцией и последующим курсом радиойодтерапии. На очередном контрольном обследовании по месту жительства был заподозрен рецидив заболевания, и пациентка была направлена в поликлинику НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина для консультации. В нашей клинике были проведены диагностические исследования, включающие пересмотр готовых цитологических и гистологических препаратов, получено заключение: медуллярный рак щитовидной железы. Определение базального уровня кальцитонина в сыворотке крови показало значение 1292 пг/мл. После проведенного повторного хирургического лечения уровень базального кальцитонина значительно снизился.

Описанный нами случай показывает, что во избежание таких ошибок, которая описана в нашем клиническом случае, видится необходимость следовать национальным рекомендациям, международным стандартам и проводить определение уровня базального кальцитонина всем пациентам с узловой патологией щитовидной железы, обратившимся за консультацией и лечением в медицинские учреждения.

Клиническое наблюдение больного с рецидивом адренокортикального рака после адреналэктомии и последующего комплексного лечения.

У мужчины 46 лет было выявлено объемное образование надпочечника. При исследовании гормонального профиля активность образования исключена. Ввиду местнораспространенного процесса пациенту было проведено радикальное лечение. Спустя 5 лет после хирургического лечения выявлен местный рецидив заболевания по результатам КТ. Для уточнения распространенности процесса пациенту выполнена ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ, по результатам которой отдаленных метастазов выявлено не было. После проведения пациенту комплексной терапии и периода наблюдения повторно выполнена ПЭТ/КТ, диагностирован диссеминированный процесс. Данное клиническое наблюдение демонстрирует, что ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ позволяет уточнить природу объемных образований надпочечников, выявляя признаки их злокачественности, и является ценным инструментом при адренокортикальном раке в случаях рестадирования, при подозрениях на рецидив заболевания и в диагностике метастатического поражения.