Опыт диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза

Актуальность

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – это эндокринное заболевание, изначально вызываемое опухолевым или гиперпластическим изменением одной или нескольких околощитовидных желез (ОЩЖ). При этом ПГПТ в развитых странах рассматривается как третья эндокринная эпидемия, наряду с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) [1, 2].

Представление о распространенности болезни кардинальным образом изменилось в начале 70-х годов прошлого века, когда в США, а затем и в Западной Европе в общую медицинскую практику были внедрены автоматические биохимические анализаторы крови, а к числу обязательных компонентов регулярного лабораторного обследования всех амбулаторных и госпитализированных пациентов был отнесен и уровень общего кальция крови [3]. Такой инновационный лабораторно-диагностический подход привел к неожиданному выявлению огромного числа на первый взгляд “бессимптомных” больных с ПГПТ, которые вряд ли были бы диагностированы обычным клиническим путем. Заболеваемость за несколько лет выросла в 5 раз, а представление о болезни, традиционно сопровождающейся тяжелыми разрушительными изменениями в костях, камнями в почках, психическими и желудочно-кишечными осложнениями, значительно изменилось. Стало ясно, что заболевание имеет длительный период скрытого малосимптомного течения, а в структуре патологии преобладают стертые субклинические формы.

Ежегодно в развитых странах мира стали выявляться десятки тысяч больных гиперпаратиреозом, большинство из которых подвергались хирургическому лечению [4]. Так, по данным S. Adami и соавт. (2002), заболеваемость ПГПТ среди женщин в возрасте 55–75 лет в Европе по-прежнему достаточно высока – 21 на 1000, что в пересчете на общую популяцию составляет 3 случая на 1000 населения [5].

В 80–85% случаев такая патология представляет собой одиночную спорадически возникшую доброкачественную опухоль – аденому ОЩЖ. Гиперплазия ОЩЖ, охватывающая, как правило, все железы, встречается в 10–20% наблюдений. В 3–10% случаев, по данным разных клинических серий, причиной ПГПТ могут быть множественные аденомы, которые, наряду с гиперплазией ОЩЖ, формируют группу так называемой мультигландулярной формы болезни [6–8].

С улучшением диагностики возросла выявляемость данной патологии и соответственно ее частота среди других эндокринных заболеваний. Однако ни один из существующих ныне методов инструментальной диагностики не позволяет в 100% случаев указать место топического расположения аденом, а в случае множественного поражения диагностика местоположения увеличенных желез и аденом становится еще более проблематичной [7, 9].

На нынешнем этапе развития медицины при лечении больных с ПГПТ основным радикальным способом является хирургический [10, 11]. Отсутствие эффективной альтернативы хирургическому лечению ПГПТ, равно как и разрушительное действие заболевания на многие системы организма при его длительном течении, делают операцию единственно верным тактическим вариантом ведения пациентов после установления диагноза. Этому способствуют также успехи в совершенствовании методики хирургического лечения ПГПТ, высокий уровень излечения (до 99%) и низкий риск осложнений [1].

Опыт хирурга в операциях на ОЩЖ, как и сто лет назад (при становлении паратиреоидной хирургии), остается главным определяющим успех хирургического вмешательства фактором. По словам одного из корифеев изучения ПГПТ Jhon P. Bilezikian (2002, 2009), “обнаружение аденомы околощитовидной железы опытным паратиреоидным хирургом является более эффективным, чем использование тестов предоперационной визуализации; паратиреоидэктомия должна выполняться только наиболее опытными хирургами-экспертами в данной области, на них ложится ответственность за подготовку нового поколения экспертов в паратиреоидной хирургии… паратиреоидная хирургия требует участия только исключительно опытного в этой сфере специалиста, иначе частота неудачных операций и уровень осложнений окажутся недопустимо высокими” [4, 9]. Кажущаяся простота операции, отсутствие специфических навыков в хирургии ЩЖ и ОЩЖ, знаний топографии, эмбриологии, патогенеза могут привести к трагическим ошибкам, тяжелым осложнениям, неэффективным первичным операциям, безуспешным повторным попыткам, рецидивам и персистенции болезни [1, 11].

Цель

Оценить результаты диагностики и хирургического лечения больных с ПГПТ, оперированных в хирургическом отделении НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Самара” ОАО “РЖД”, являющейся клинической базой кафедры хирургических болезней №1 Самарского государственного медицинского университета, за период с 2012 по 2016 г.

Методы

По данным хирургического отделения НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Самара” ОАО “РЖД”, за данный промежуток времени было прооперировано 36 пациентов с диагнозом ПГПТ. При этом число женщин превышало и статистически значимо отличалось от числа мужчин и составило 81% (29 человек) (c2 = 26,89, р = 0,0000). Возраст больных колебался от 33 до 82 лет (средний возраст 54,75 ± 12,82 года). Женщины старше 50 лет составили 58% пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

В 1957 г., суммируя известные клинические симптомы ПГПТ, W.S. Joer первым предложил емкую мнемоническую характеристику проявлений болезни в виде триады stones, bones, and abdominal groans (кости, камни, абдоминальные жалобы), позднее дополненной еще одним компонентом – психическими нарушениями, что в оригинале получило рифмующееся звучание: stones, bones, abdominal groans and psychical moans [1]. В нашем исследовании у 17 пациентов была выявлена смешанная форма ПГПТ, у 10 – почечная (висцеральная) и у 9 – костная форма [8, 12]. При смешанной форме у 8 пациентов отмечали хронический панкреатит, у 7 больных – хронический калькулезный холецистит, из них двоим выполнена лапароскопическая холецистэктомия, у троих в анамнезе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. У всех больных с почечной формой наблюдали мочекаменную болезнь, шестерым была выполнена контактная литотрипсия, у одного больного – удаление почки по поводу осложнений гнойного пиелонефрита. При костной форме у пациентов наблюдался выраженный остеопороз, подтвержденный результатами компьютерной денситометрии, отмечались сильные боли в костях и крупных суставах, у двоих в анамнезе переломы луча и голени. У всех пациентов отмечались депрессия, слабость, повышенная утомляемость, нарушение памяти, артериальная гипертензия.

Обследование пациентов помимо общеклинических исследований и оценки общего статуса включало: исследование уровней общего и ионизированного кальция, паратгормона (ПТГ), а также УЗИ, сцинтиграфию и/или МРТ ЩЖ и ОЩЖ. Считаем обязательным исследование витамина D в периферической крови, что подчеркивается и другими авторами [13], однако в нашей работе мы пока не получили статистически достоверных данных о влиянии витамина D на патологический процесс, что требует дальнейшего накопления материала.

Из инструментальных методов исследования большее предпочтение мы отдаем МРТ. Исследования проводились на магнитно-резонансном томографе Magnetom Essenza (Siemens) мощностью магнитного поля 1,5 Tsl с использованием стандартных программ Т2 ВИ, Т1 ВИ в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях до и после контрастного усиления, а также специальной программы подавления МР-сигнала жировой ткани (STIR). При МРТ-исследовании оценивались локализация, структура и размеры паращитовидных желез, наличие сопутствующей тиреоидной патологии. Верхняя граница поля исследования начиналась от первого шейного позвонка, нижняя захватывала верхнее средостение. Изменение МР-сигнала после применения программы с жироподавлением (STIR) рассматривалось как основная зона интереса, так как определяло локализацию измененных ОЩЖ (при сопутствующей патологии ЩЖ, увеличении лимфатических узлов необходимо проводить дифференциальную диагностику в связи со сходными характеристиками МР-сигнала). После определения локализации увеличенных ОЩЖ, выявления их эктопии применялись стандартные программы Т2 ВИ и Т1 ВИ в разных плоскостях для детальной оценки структуры, размеров ОЩЖ.

Для обследуемых групп условие нормальности распределения не выполнялось, поэтому применялись непараметрические статистические методы исследования. Данные представляли в виде медианы и процентилей (25-го и 75-го). Для сравнения групп по качественным признакам составляли четырехпольные и многопольные таблицы. Для сравнения двух групп рассчитывали c2 (Пирсона), если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 5, и точный критерий Фишера при невыполнении данного условия. В том случае, если при анализе четырехпольных таблиц хотя бы в одной ячейке ожидаемое количество наблюдений было от 5 до 9, критерий c2 рассчитывался с поправкой Йейтса. Для многопольных таблиц найденные значения c2 сравнивали с критическими из таблицы при p< 0,05 и числе степеней свободы, определяемом по формуле: f = (r – 1) × (c – 1), где r – количество рядов, а с – количество строк. В том случае, если полученное значение критерия c2 было меньше критического, делали вывод об отсутствии статистически значимого различия. Для сравнения данных до и после лечения использовали расчет критерия Вилкоксона. Анализ необходимого числа наблюдений в основном исследовании проводился с учетом 95% уровня достоверности. Значимыми считались результаты, если вероятность случайности рбыла меньше 5%, то есть меньше 0,05, что при малых выборках является критерием вполне достаточной надежности результатов статистического исследования. Для оценки корреляции ранговых переменных применен коэффициент Спирмена. При величине коэффициента r< 0,25 выявляли слабую корреляцию, при r = 0,25–0,6 – умеренную, r > 0,6 – сильную, при r < 0 – отрицательную корреляцию.

Результаты

Значение медианы ионизированного кальция до операции у пациентов составляло 1,6 ммоль/л. При этом легкая степень гиперкальциемии наблюдалась у 26 (72%) пациентов, средняя – у 4 (11%), тяжелая – у 6 (17%) пациентов. Следует отметить, что тяжелая степень гиперкальциемии наблюдалась только у женщин. Медиана ПТГ до операции составляла 169,95 пг/мл (табл. 2, 3).

Таблица 2. Исследуемые лабораторные показатели у пациентов до операции, Ме (25–75-й квартили)

Таблица 3. Степень тяжести гиперкальциемии у пациентов до операции

Тяжесть состояния пациентов с ПГПТ подтверждалась наличием гиперкальциемии до оперативного вмешательства, что проявлялось умеренной статистически значимой корреляцией показателя ионизированного кальция с уровнем ПТГ (r = 0,38, р = 0,02) (рис. 1).

Рис. 1. Корреляция между ПТГ и уровнем гиперкальциемии до операции.

Для выполнения адекватного оперативного вмешательства особенно важно определить локализацию всех патологически измененных ОЩЖ. Поэтому для топической диагностики аденом мы выполняли не менее двух инструментальных методов исследования. При этом УЗИ было проведено всем 36 пациентам, сцинтиграфия – 14, МРТ – 13 больным. Данные об аденоме ОЩЖ подтверждались при УЗИ и сцинтиграфии не более чем в 80% случаев, при МРТ – в 88,2% случаев (табл. 4).

Таблица 4. Данные методов исследования

В 4 случаях была обнаружена эктопия ОЩЖ в верхнее средостение только благодаря МРТ, что не отмечалось ни по данным УЗИ-протокола, ни по данным сцинтиграфии. У 2 пациентов после проведения УЗИ, сцинтиграфии и компьютерной томографии убедительных данных за наличие патологии ОЩЖ не выявлено ввиду маленьких их размеров (размеры ОЩЖ не соответствовали уровню ПТГ). После проведения МРТ и применения программы подавления МР-сигнала от жировой ткани (STIR) было выявлено изменение МР-сигнала от патологически измененной ОЩЖ (рис. 2).

Рис. 2. Аденомы ОЩЖ, выявленные при МРТ-исследовании: а – на уровне нижнего полюса правой доли щитовидной железы, Th1, визуализируется образование округлой формы, с четкими ровными контурами, гипоинтенсивного МР-сигнала на Т1 ВИ, размерами 5,6 мм в аксиальной проекции; б – на уровне нижнего полюса правой доли щитовидной железы, Th1, визуализируется образование округлой формы, с четкими ровными контурами, гипоинтенсивного МР-сигнала на Т1 ВИ, размерами 7,8 мм в коронарной проекции.

Рис. 3. Фотографии удаленных аденом ОЩЖ у больных с ПГПТ: а – удаление аденомы ОЩЖ у пациента Л., 53 г., с диагнозом “первичный гиперпаратиреоз, смешанная форма”; б – удаленная аденома нижней ОЩЖ; в – удаленная аденома нижней ОЩЖ у пациента А., 67 лет, с дагнозом “первичный гиперпаратиреоз, почечная форма”; г – удаленная аденома на разрезе.

При топической диагностике в 49,2% случаев (32 аденомы) выявляли аденому нижней левой ОЩЖ; в 29,2% (19 аденом) – аденому нижней ОЩЖ справа; 15,4% (по 5 аденом) были верхними аденомами ОЩЖ слева и справа; 6,2% (4 аденомы) располагались за грудиной.

Всем пациентам удаляли одну-две аденомы ОЩЖ. Всего было удалено 65 аденом ОЩЖ (рис. 3). При этом у женщин чаще всего встречались аденомы от 1 до 3 см (32 аденомы – 60%) (р = 0,0001), а у мужчин – аденомы до 1 см (7 аденом – 58%) (c2 = 5,58, р = 0,02) (табл. 5, рис. 4).

Таблица 5. Размеры удаленных аденом

Рис. 4. Размеры удаленных аденом.

Нами была выявлена умеренная статистически значимая корреляция между значениями ионизированного кальция до операции и размерами аденом ОЩЖ (r = 0,48, р = 0,03) (рис. 5). Однако корреляция между уровнем ПТГ и размерами аденом ОЩЖ слабая, статистически незначимая, что требует большего объема материала и дальнейшего исследования.

Рис. 5. Корреляция между размерами аденом и уровнем гиперкальциемии до операции.

В 88% случаев (28 пациентов) отмечали в качестве сопутствующей патологию ЩЖ, что потребовало выполнения симультанных операций на этом органе. Среди сопутствующих заболеваний ЩЖ встречались: узловой эутиреоидный зоб (14 пациентов – 50%), смешанный эутиреоидный зоб (10 пациентов – 35,8%), диффузный токсический зоб (2 пациента – 7,1%), смешанный токсический зоб (2 пациента – 7,1%). Этот аспект, по нашему мнению, и мнению наших коллег эндокринных хирургов, требует отдельного изучения и, возможно, хирургической тактики [14]. При этом мы придерживались принципа хирургической радикальности вмешательства и эндокринологически щадящего подхода к выбору объема операции. Симультанно при сопутствующей патологии ЩЖ были выполнены следующие операции: у 14 больных с узловыми формами в 3 случаях выполнена гемитиреоидэктомия, в 11 – резекция доли (при коллоидных узлах 1,5–2,5 см), у 10 пациентов со смешанным эутиреоидным зобом в 1 случае – тиреоидэктомия, в 5 – субтотальная резекция, в 4 – гемитиреоидэктомия, у 2 пациентов с диффузным токсическим зобом – 1 субтотальная резекция, 1 тиреоидэктомия, у 2 пациентов со смешанным токсическим зобом – тиреоидэктомии. Продолжительность операций составляла от 50 мин до 2 ч 30 мин (в среднем 1 ч 25 мин).

Медиана ионизированного кальция на следующий день после операции статистически значимо снизилась до 1,14 ммоль/л (уменьшение на 0,46 ммоль/л – 29%, р = 0,00001). Показатель ПТГ после операции значимо уменьшился до 70,45 пг/мл (снижение на 99,5 пг/мл – 58%, р = 0,00001).

Патоморфологическая классификация удаленных опухолей проведена на основе Международной гистологической классификации эндокринных опухолей, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения [15, 16]. При гистологическом исследовании были получены следующие данные: чаще всего встречались онкоцитомы (30 аденом – 46,2%), 18 аденом (27,7%) по своему строению относились к светлоклеточным аденомам, 10 аденом (15,4%) солидно-клеточного строения, 7 аденом (10,8%) были тубулярные.

Выводы

Таким образом, ПГПТ чаще встречается у женщин, причем максимально в возрастной группе старше 50 лет. Сочетанные поражения ЩЖ и ОЩЖ наблюдали в 88% случаев, что требует выполнения симультанных операций и дальнейшего изучения. В 81% случаев (29 пациентов) наблюдали более одной аденомы ОЩЖ. Для топической диагностики аденом ОЩЖ необходимо выполнение не менее двух инструментальных исследований: УЗИ и сцинтиграфии ОЩЖ либо УЗИ и МРТ. При этом чувствительность МРТ является наибольшей и составляет 88,2%. При оперативном лечении необходимо исследовать все места типичного залегания ОЩЖ, а затем – возможной приобретенной миграции и эмбриональной эктопии. Необходимо критично относиться к данным дооперационного исследования, иметь в виду возможность множественного поражения ОЩЖ, использовать правило симметричного двустороннего расположения ОЩЖ.

Дополнительная информация

Информация о финансировании и конфликте интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в отношении данной статьи. Финансирование проведения данной работы какими-либо организациями не проводилось.