Preview

Эндокринная хирургия

Расширенный поиск
Том 14, № 4 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14341/serg20204

Оригинальное исследование 

4-18 136
Аннотация

Обоснование. Тезис «хирургия щитовидной железы — это хирургия возвратного гортанного нерва», сформированный еще в ХХ в., сохраняет свою актуальность и по сей день. Так, несмотря на использование современных научных и технологических достижений, парезы гортани диагностируются в среднем у 9,8% пациентов после операций на щитовидной и околощитовидных железах.

По мнению многих авторов, основная проблема, с которой сталкивается хирург, — это сложная, а порой и индивидуальная анатомия возвратного гортанного нерва. Например, в одном из исследований выделено 28 вариантов синтопического расположения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии. В недавнем метаанализе отмечено, что частота экстраларингеальных ветвлений нерва остается недооцененной и достигает 73% случаев. Повреждение же незамеченного вовремя возвратного гортанного нерва или отдельных его ветвей приведет к неизбежным последствиям — нарушению функции гортани, а при невыявлении анатомических особенностей с двух сторон — к катастрофе.

Цель. Определение экстраларингеальных вариантов строения возвратного гортанного нерва и их частоты встречаемости в серии аутопсийных наблюдений.

Материалы и методы. В 23 трупных органокомплексах шеи выявлено 46 (100%) возвратных гортанных нервов. Прослежен их ход, определено взаимоотношение с нижней щитовидной артерией, выделены экстраларингеальные ветви возвратного гортанного нерва.

Результаты. В ходе диссекции выявлены следующие экстраларингеальные ветви возвратного гортанного нерва: трахеопищеводные, гортанные, аберрантные (дополнительные). Трахеопищеводные ветви определялись во всех препаратах. В 37 (80,4%) наблюдениях возвратный гортанный нерв имел две и более эксраларигеальные гортаные ветви. В 6 (13,0%) случаях присутствовали дополнительные аберрантные ветви.

Нижняя щитовидная артерия выявлена в 42 (91,3%) наблюдениях. Сосуд находился в тесном контакте с возвратным гортанным нервом, образуя нервно-артериальный перекрест. При этом в 39,1% случаев возвратный гортанный нерв располагался между ветвями нижней щитовидной артерии, еще в 39,1% наблюдений — глубже артерии, а в 10,9% препаратов — поверхностнее артерии.

Заключение. Таким образом, многообразие топографо-анатомической картины возвратного гортанного нерва неизбежно создает сложности при интраоперационном выделении нерва. В свою очередь, несвоевременное выявление особенностей анатомического строения нерва может привести к повреждению структуры или его отдельных ветвей, что и определяет число послеоперационных парезов гортани.

19-25 249
Аннотация

Актуальность. На фоне улучшения диагностики в течение последних декад во всем мире наблюдается рост заболеваемости папиллярной микрокарциномой щитовидной железы (ПМЩЖ). Существует множество различных мнений о степени агрессивности данной группы опухолей, а также о тактике ведения больных ПМЩЖ.

Цель. Выявить факторы прогноза, отвечающие за особенности клинического течения ПМЩЖ, в том числе более агрессивного.

Материалы и методы. В исследование включены 109 пациентов с папиллярным раком щитовидной железы с размером опухоли ≤1 см, а также отсутствием клинических данных о регионарных и отдаленных метастазах. Всем больным на первом этапе проведено хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии с двусторонней центральной шейной лимфодиссекцией. У 26,6% пациентов при гистологическом исследовании выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов центральной группы. Скрытые метастазы выявлены у 24,2% женщин и 43% мужчин, у 36,7% пациентов <55 и у 14,3% ≥55 лет, у 29,5% — с отсутствием капсулы узла и у 19,3% — с инкапсулированными опухолями, у 48,1% — с мультицентрическим ростом и у 19,5% — с солитарным новообразованием, у 21,7% — с размером опухоли ≤0,5 см и у 27,9% — с узлом 0,6–1 см, у 24% — с отсутствием прорастания капсулы щитовидной железы и у 31% — с наличием экстратиреоидной инвазии, у 21% — с типичным, у 26% — с фолликулярным и у 43%  — со смешанным вариантом папиллярного рака. 95 пациентам проведена радиойодтерапия. Дополнительных метастазов у них выявлено не было.

Результаты. При проведении однофакторного анализа основными признаками, влияющими на развитие метастазов в центральной зоне, явились: возраст до 55 лет (p=0,009; χ2=6,919) и мультицентрическое поражение (p=0,004; χ2=8,530), при многофакторном анализе аналогичным образом — возраст моложе 55 лет (р=0,000; Exp B=0,011; ДИ 95,0% 0,001–0,106) и многофокусность (р=0,027; Exp B=2,686; ДИ 95,0% 1,119–6,448).

Заключение. ПМЩЖ, на наш взгляд, не следует рассматривать как отдельную группу опухолей, а определение тактики лечения должно опираться не только на размеры опухоли, но и на другие клинические и, в перспективе, биологические параметры.

Клинический случай 

26-29 81
Аннотация

В статье представлен успешный опыт хирургического лечения больного со злокачественной опухолью пищевода, которая была выявлена на фоне амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Тиреоидэктомия позволила быстро устранить тиреотоксикоз и своевременно выполнить радикальную операцию по поводу рака пищевода.

Клиническая лекция 

30-35 57
Аннотация

Выбор тактики феминизирующей пластики (одно- или двухэтапная) остается актуальным вопросом. Оперировать рано, в первые месяцы жизни ребенка, при достижении эндокринологической стабилизации, или отложить вмешательство до пубертата? Несмотря на большое количество подходов к хирургическому лечению, до сих пор не все результаты можно признать положительными. Есть осложнения, влияющие на качество жизни пациентов, не только хирургического, но и психологического характера. Преимущества того или иного подхода в настоящее время невозможно доказать, так как это потребует проведения проспективного мультицентрового мультидисциплинарного исследования отдаленных результатов при каждом из подходов. Поэтому детские хирурги еще длительное время в выборе тактики будут основываться на накопленном опыте и логических рассуждениях. Учитывая большой опыт междисциплинарной реабилитации, положительные отдаленные результаты, двухэтапная феминизация остается предпочтительной тактикой хирургического лечения девочек с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН). Повышенный риск присоединения осложнений со стороны мочеполовой системы в виде инфекции мочеполовых путей, гематокольпоса и гематометры у девочек с узким общим мочеполовым каналом, который присущ вирилизации 3, 4 и 5-й степени по Прадеру, может быть рассмотрен как повод для проведения ранней одноэтапной феминизирующей пластики.



ISSN 2306-3513 (Print)
ISSN 2310-3965 (Online)